La terapia medica

   A cura del Dr. Rinaldo Guglielmi

PATOLOGIA NODULARE DELLA TIROIDE:

TERAPIA SOPPRESSIVA CON LEVOTIROXINA

La patologia nodulare normofunzionante della tiroide rappresenta l’endocrinopatia più diffusa e, in analogia al gozzo semplice, è tanto più frequente quanto  ridotto è l’apporto iodico nelle zone considerate. La prevalenza della patologia varia dal 5% circa nelle zone non endemiche al 20-65% nelle aree di endemia gozzigena . Studi autoptici confermano l’elevata prevalenza (fino al 50% dei pazienti deceduti per altre cause) di noduli tiroidei e l’aumento della frequenza della malattia  con il crescere dell’età.

In caso di patologia nodulare della tiroide, l’intervento chirurgico è indicato per le neoplasie maligne (5% dei casi), per i noduli  potenzialmente maligni (5-10% dei casi)  ed in caso di noduli voluminosi sia perché iperfunzionanti sia perché causa di disturbi compressivi (10% dei casi).

Il 70-75% circa dei noduli  viene avviato alla gestione medica; in tali casi è possibile iniziare una terapia con levotiroxina a dosaggi soppressivi o semplicemente seguire il paziente nel tempo.

La storia naturale dei noduli tiroidei prevede l’aumento graduale delle dimensioni e del numero dei noduli con comparsa, nel tempo,  di sintomi di compressione locale, danno estetico e comparsa di aree di autonomia funzionale.

La supplementazione di iodio si è dimostrata efficace nel ridurre l’evoluzione del gozzo ma i dati complessivi sono contrastanti ed al momento l’utilizzo del sale iodurato è universalmente accettato per la profilassi.

La terapia soppressiva con tiroxina del nodulo tiroideo benigno è il trattamento medico di scelta; questionari rivolti a endocrinologi statunitensi (associati dell’American Thyroid Association)  ed europei (associati della European Thyroid Association) mostrano come la metà circa degli specialisti utilizzi in modo routinario la terapia suddetta. Il razionale di questa terapia è basato sul concetto che il TSH è il principale fattore di crescita delle cellule tiroidee e dei noduli tiroidei. Con la somministrazione dall’esterno della tiroxina, si ottiene una riduzione della secrezione del TSH che riduce lo stimolo sulla tiroide e conseguentemente la crescita dei noduli.

Tuttavia, i dati scientifici disponibili non sono univoci, essendoci evidenze a favore ed evidenze contro la efficacia della terapia TSH-soppressiva nel trattamento del  nodulo tiroideo.

Dal 1985 in poi sono comparsi numerosi studi (trial clinici randomizzati) che hanno contribuito ad aumentare  lo stato di incertezza. Studi nordamericani sostengono che la levotiroxina sia largamente inefficace nel ridurre il volume del nodulo tiroideo (viene considerata positiva una riduzione >50% del volume basale). Gli studi europei (italiani e francesi) sostengono che, seppure una riduzione significativa del nodulo tiroideo (>50% vs il volume basale) sia presente in un sottogruppo dei soggetti trattati, la terapia si dimostra efficace nel ridurre il volume del gozzo e nel prevenire la formazione di nuovi noduli.

Le metanalisi  (valutazioni statistiche complessive di più lavori), comparse nell’ultimo decennio, hanno anch’esse fornito risultati contrastanti. L’ultima di queste (2005), complessivamente favorevole alla terapia con levotiroxina,  dimostra però  che solo 1 su 8 pazienti trattati riesce ad avere una riduzione del volume dei noduli >50%.

Effetti collaterali

Il trattamento con tiroxina a livello soppressivo (TSH basso ed FT3 - FT4 nei limiti) rappresenta una condizione di tirotossicosi subclinica iatrogena. Tale condizione può facilitare l’osteoporosi nelle donne in postmenopausa anche se non esistono evidenze chiare di un aumento del rischio di frattura nelle donne trattate.

Con l’aumentare dell’età, inoltre, tale condizione può arrecare danni all’apparato cardiovascolare: aritmie e cardiopatia ipertrofica possono essere registrati in soggetti di entrambi i sessi per trattamenti marcatamente soppressivi e di lunga durata dopo i 50 anni d’età. Queste possibili complicanze rendono necessaria una MOC (dexa) nelle donne ed una valutazione cardiologica in entrambi i sessi in caso di terapia soppressiva con levotiroxina in soggetti di età superiore ai 50 anni. Tale terapia, indipendentemente dalla condizioni cliniche e dalla dose di farmaco utilizzata, non deve essere praticata in soggetti di età superiore ai 60 anni.

Conclusioni

Indicazione al trattamento con levotiroxina in caso di:

a)     giovane età del paziente

b)     provenienza   da zona di endemia gozzigena

c)     dimensioni contenute del nodulo (< 5 ml di volume e cioè con diametro > di 2.8 cm)

d)     struttura prevalentemente solida del nodulo ( i noduli cistici non rispondono)

e)    presenza di colloide diffusa alla valutazione citologica (i noduli iperplastici non rispondono)

 Risposta  più probabile se:

f)    il grado di soppressione del TSH è marcato

g)   la durata del trattamento è adeguatamente ampia (la differenza in termini di dimensione tra noduli trattati e non, a parità di dimensioni iniziali, si osserva dopo il terzo anno di terapia).

L’impiego della L-T4 deve essere evitato in presenza di:

• Noduli e Gozzi voluminosi, specie in presenza di sintomi e/o segni di autonomia funzionale

• in caso di TSH < 1 mUI/mL

• Lesioni clinicamente sospette o con reperto citologico inadeguato all'agoaspirato

• Donne in menopausa ed uomini con età > 60 anni

• Pazienti con Osteoporosi o a rischio di Osteoporosi

• Pazienti con Malattie cardiovascolari

• Pazienti con Malattie sistemiche

Appendice

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Bibliografia

1. Gharib H., Papini E.,Valcavi R.: AMERICAN ASSOCIATION OF  CLINICAL  ENDOCRINOLOGISTS (AACE) AND ASSOCIAZIONE MEDICI ENDOCRINOLOGI (AME)  MEDICAL GUIDELINES FOR  CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES         AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules  Endocrine Practice 2006;12:63-102

2. Gharib H.,Tuttle R.M.,Baskin H.J.,et al:”Subclinical thyroid dysfunction:a Joint statement on management from the AACE,the ATA and the ES”                                                                                           Endocr Practice 2004;10:497-501
3. Negro R.,Formoso G.,Mangieri T., et al.:”Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with  autoimmune thyroid disease:effects on obstetrical complications”                                                            J Clin Endocrinol Metab 2006 ;91:2587-2591
4. Gharib H,Mazzaferri E.L.,”Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease” Ann Intern Med 1998;128:386-394
5. Faber J.,Galloe A.M.,”Changes in bone mass during prolonged subclinical hyperthyroidism due to L-thyroxine treatment:a meta-analysis”                                                                                                   Eur J Endocrinol 1994;130:350-356
6. Uzzan B.,Campos J.,Cucherat M.,Nony P.,Boissel J.P.,Perret G.Y.,”Effects on bone mass of long term treatment with thyroid hormone:a meta analysis”                                                                                     J Clin Endocrinol Metab 1996;81:4278-4279
7. Sawin C.T.,Geller A.,Wolf P.A.,Belanger A.J.,Baker E.,Bacharach P.,et al.,”Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons”                                                      N Engl J Med 1994;331:1249-1252
8. Parle J.V.,Maisonneuve P.,Sheppard M.C.,Boyle P.,Franklyn J.A.,”Prediction of all cause and cardiovascular mortality in elderly people from one low serum thyrotropin result: a 10 year cohort study”                                                                                                                                           Lancet 2001;358:861-865