La terapia chirurgica

   A cura del Prof. Francesco Tartaglia

La terapia chirurgica delle patologie tiroidee e paratiroidee deve essere considerata disciplina delicata e non scevra da complicanze. Tuttavia la sua pratica è da considerarsi ormai routinaria in centri di riconosciuta eccellenza, da parte di chirurghi esperti e dediti all’approfondimento dei vari aspetti connessi con questo tipo di patologie.

Per chi volesse saperne di più circa l’evoluzione della chirurgia tiroidea nei secoli, in Italia e nel mondo, può consultare questa Breve Storia.

La chirurgia della tiroide

La nascita della moderna chirurgia della tiroide va fatta risalire a Theodor Kocher   (1841-1917) che per primo eseguì con successo una tiroidectomia totale nel 1873. Il merito di Kocher fu quello di definire i principi di tecnica chirurgica (legatura dei vasi, preparazione dei nervi ricorrenti) che ancora oggi sono il fondamento di questa chirurgia e di “…indicare  l’intervento radicale per gozzo come il trattamento più sicuro e semplice nella generalità dei casi…”.

Dopo un centinaio di tiroidectomie (delle quali 30 totali), nel 1883 Kocher, la cui casistica era gravata da una bassissima mortalità per quei tempi, incomincia a fare marcia indietro circa l’opportunità di eseguire sempre una tiroidectomia totale, in quanto si era accorto dei gravi disturbi generali che presentavano questi pazienti a distanza dall’intervento. Si era infatti ancora in epoca precedente all’isolamento (Kendall 1915) ed alla successiva sintesi di laboratorio (Harrington 1926) degli ormoni tiroidei che permetteranno di istituire l’opoterapia sostitutiva nei pazienti tiroidectomizzati. Inizia pertanto l’epoca delle resezioni parziali e fino al 1917, anno della sua morte, lui e la sua Scuola eseguono circa 7000 interventi con una mortalità dello 0.3%.

Dopo Kocher l’evoluzione della pratica chirurgica generale e soprattutto la possibilità di sostituire la funzione tiroidea con prodotti di sintesi, ha reso quasi routinario, per alcune Scuole, l’esecuzione di un intervento che routinario non è, ma che anzi presenta problematiche tecniche e di gestione pre e postoperatoria di notevole spessore.

Una delle problematiche che nel corso degli anni ha fatto più discutere è senz’altro l’estensione dell’exeresi. Numerosi sono stati i fautori delle exeresi parziali (lobectomie, tiroidectomie subtotali, tiroidectomie quasi totali) nel tentativo di conservare una funzione tiroidea residua all’intervento che permettesse una vita normale anche senza terapia sostitutiva. Ma l’elevatissima incidenza di ipotiroidismo postoperatorio, di recidive di malattia e l’aumento esponenziale delle complicanze postoperatorie nei reinterventi, nonché la difficoltà del follow-up nei pazienti neoplastici, hanno convinto molti (e noi siamo tra questi) ad estendere l’indicazione alla tiroidectomia totale praticamente a tutti i casi.

A nostro avviso perciò l’intervento di scelta "di prima mano" nella chirurgia tiroidea per qualsiasi tipo di patologia deve essere la TIROIDECTOMIA TOTALE, cioè l’asportazione completa della tiroide.

Le complicanze

Le complicanze della chirurgia della tiroide, che in mani esperte si verificano in percentuali estremamente ridotte (1% circa), sono essenzialmente legate: ad una possibile emorragia postoperatoria, alla lesione dei nervi laringei (superiori ed inferiori) oppure ad un danno delle paratiroidi.

L’emorragia postoperatoria si verifica in genere nelle prime 24 ore postoperatorie (il 75% delle quali nelle prime 12 ore) e del tutto eccezionalmente oltre le 24 ore (8 casi su 13.817 pazienti in 25 anni nella casistica della Mayo Clinic pubblicata nel 2001). Il pronto reintervento per perfezionare l’emostasi non comporta in genere un allungamento dei tempi di degenza.

Nella nostra esperienza raramente l’emorragia è stata dovuta al cedimento di una legatura vascolare, mentre la causa di gran lunga più frequente è stata un accesso ipertensivo postoperatorio, specie in pazienti già ipertesi nel preoperatorio. Per questo motivo raccomandiamo un attento monitoraggio pressorio nei pazienti operati, almeno per le prime 12 ore dopo l’intervento, accorgimento che nella nostra casistica ha fatto crollare la percentuale di emorragie postoperatorie.

Le lesioni dei nervi laringei sono più gravi se si verificano a carico dei laringei inferiori (ricorrenti) rispetto ai superiori. La lesione di un ricorrente determina la paralisi in posizione paramediana della corda vocale omolaterale con conseguente disfonia (alterazione del timbro della voce) e riduzione dello spazio respiratorio. Se la lesione interessa entrambi i ricorrenti la paralisi di entrambe le corde vocali determina una riduzione tale dello spazio respiratorio da rendere necessario eseguire una tracheostomia (apposizione di una speciale cannula nella trachea) per permettere al paziente di respirare.

Se la continuità del nervo non è interrotta, la paralisi ricorrenziale è in genere transitoria e la funzione viene ripresa in un tempo variabile (comunque qualche mese), a seconda della capacità rigenerativa del nervo e della lunghezza del tratto da rigenerare. Se la continuità del nervo è interrotta la paralisi è definitiva, ma esistono tecniche microchirurgiche ricostruttive che, pur non assicurando la ripresa di una motilità normale, restituiscono alla corda vocale paretica un tono ed un trofismo che permettono un adeguato compenso da parte della corda controlaterale sana.

Non bisogna credere che le lesioni ricorrenziali si verifichino solo per errori del chirurgo. Esistono infatti determinate circostanze in cui il rischio è estremamente elevato, come gli interventi per tiroidite, i gozzi cervicomediastinici e soprattutto i reinterventi per recidiva dopve la percentuale di lesioni ricorrenziali addirittura decuplica rispetto agli interventi “di prima mano”. E’ questo uno dei motivi per cui siamo contrari alle exeresi parziali (tiroidectomie subtotali o quasi totali), che in caso di recidiva, peraltro estremamente probabile, rendono la preparazione chirurgica dei ricorrenti estremamente difficoltosa.

Inoltre esistono delle anomalie anatomiche di decorso dei nervi ricorrenti (i cosiddetti “ricorrenti che non ricorrono”) che debbono essere conosciute dal chirurgo e riconosciute al tavolo operatorio ed è per questo che auspichiamo che la chirurgia tiroidea sia eseguita sempre in centri di alta specializzazione specifica, da chirurghi esperti e dedicati all’endocrinochirurgia.

Le lesioni dei nervi laringei superiori sono meno gravi ma possono essere responsabili di alterazioni del timbro della voce, impossibilità ad emettere suoni acuti, facile esauribilità vocale, variazioni dell’estensione del registro dell’intensità della voce. Sono dovute in genere alla lesione della branca esterna  del nervo che si può verificare nelle manovre di legatura del polo vascolare superiore della tiroide.

Esistono poi paralisi delle corde vocali non dovute a cause chirurgiche. E’ il caso delle lesioni da intubazione difficoltosa, da agenti virali, da terapia radiometabolica, da reflusso gastroesofageo, da trazione durante la lussazione di grossi gozzi cervicomediastinici.

Le lesioni delle paratiroidi sono dovute in genere all’avulsione accidentale, specie quando queste sono disposte al di sotto della capsula tiroidea, ma possono verificarsi anche in relazione ad una loro devascolarizzazione dovuta alla preparazione chirurgica. In genere non basta l’asportazione di una singola paratiroide a determinare l’ipoparatiroidismo postoperatorio, in quanto le paratiroidi residue sono sufficienti ad assicurare buoni livelli di paratormone nel sangue. E’ comunque buona norma osservare attentamente il pezzo operatorio dopo l’asportazione, per ricercare eventuali paratiroidi che possano essere state accidentalmente escisse, per poi reimpiantarle in un  muscolo del collo. Questa procedura può determinare la ripresa funzionale della paratiroide asportata.

L’ipoparatiroidismo può essere transitorio o definitivo ( se persiste oltre i sei mesi dall’intervento) e può essere una patologia estremamente invalidante per il paziente. Per questo va posta la massima attenzione nella preparazione chirurgica allo scopo di individuarle e preservarle. Come per le paralisi ricorrenziali in determinate circostanze il rischio di ipoparatiroidismo postoperatorio è più alto, come avviene negli interventi per tiroidite, nei pazienti con tireopatie iperfunzionanti, nei gozzi cervicomediastinici e soprattutto negli reinterventi per recidiva. Questo è un ulteriore motivo per indicare la tiroidectomia totale come intervento di scelta.

L’ipoparatiroidismo postoperatorio determina una riduzione più o meno severa dei livelli di calcio nel sangue (ipocalcemia) che provoca una sintomatologia caratterizzata da un aumento dell’eccitabilità neuromuscolare che si evidenzia con vari gradi di parestesie (formicolii alle estremità ed intorno alla regione buccale, senso di intorpidimento muscolare ecc.) fino ad arrivare alla cosiddetta “crisi tetanica” caratterizzata dalla contrazione di diversi gruppi muscolari, in particolare di quelli facciali (trisma) e di quelli del carpo (mano da ostetrico).

Negli ultimi anni la nostra percentuale di ipocalcemia postoperatoria è diminuita sensibilmente grazie all’utilizzo di una profilassi con Vit. D e sali di calcio per bocca che, iniziata dalla prima giornata postoperatoria viene proseguita a dosaggi sempre più bassi fino alla sospensione dopo circa 7-10 giorni dall’intervento. L’utilizzo di questo tipo di profilassi ha azzerato le crisi tetaniche postoperatorie con grande sollievo nostro e dei pazienti, tanto da far prendere in considerazione, in casi selezionati, la possibilità di applicazione di un regime di ricovero in day-surgery con dimissione “sicura” a 24 ore dall’intervento.

Accanto alle già descritte complicanze maggiori esistono anche complicanze minori legate essenzialmente alla posizione sul tavolo operatorio (sono in genere dovute alle possibili lesioni da stiramento delle radici del plesso cervicale e brachiale con conseguente dolore postoperatorio), alee complicanze settiche (dovute in genere a sieromi e/o ematomi postoperatori), ed al risultato estetico della ferita chirurgica (cicatrici ipertrofiche e cheloidi).

Le linfectomie

Con il termine linfectomia si indica l’asportazione di uno o più gruppi linfonodali del collo. Questo tipo di intervento, che viene realizzato unicamente per le patologie neoplastiche che danno metastasi linfonodali (come il carcinoma papillifero o il midollare), può essere eseguito.in contemporanea con la tiroidectomia totale (“di necessità” se sono già presenti linfonodi macroscopicamente metastatici oppure “di principio”, cioè sempre, in caso di carcinoma midollare) o come intervento successivo alla tiroidectomia totale nell’eventualità di comparsa di metastasi linfonodali a distanza di tempo.

Ha il duplice scopo di ottenere una stadiazione completa della neoplasia (per rendersi conto di quanto questa sia progredita producendo ripetizioni nei linfonodi) e di eliminare tutto il tessuto linfonodale che può essere sede di metastasi. Può essere limitata al cosiddetto “compartimento centrale” che comprende i linfonodi delle catene ricorrenziali, il linfonodo delfico ed i linfonodi del mediastino anterior-superiore (MAS), oppure interessare le catene linfonodali laterocervicali (giugulare e dell’accessorio spinale) mono o bilateralmente.

Dalla diagnosi alla guarigione

Una volta accertata la necessità di sottoporsi all’intervento chirurgico di tiroidectomia totale, cosa deve sapere il paziente circa l’esperienza che l’attende?

Innanzitutto il chirurgo che effettuerà l’intervento deve spiegare, in modo chiaro e comprensibile, durante un colloquio privato, in che cosa consisterà l’operazione (asportazione totale o parziale della tiroide e/o delle paratiroidi, asportazione dei linfonodi del compartimento “centrale” e/o di quelli laterocervicali, estensione e forma delle cicatrici, materiali utilizzati per la sintesi cutanea, apposizione o meno di drenaggi, possibili complicanze ecc.).

Il paziente dovrà avere eseguito i dosaggi ormonali (FT3, FT4, TSH) del tutto recentemente, per evitare di eseguire l’intervento in uno stato di ipertiroidismo (pericolo di crisi tireotossiche nel postoperatorio) e, se presente, per effettuare una terapia con antitiroidei che riporti i valori nella norma prima dell’intervento.

Se il paziente assume farmaci che riducono l’aggregazione piastrinica o comunque alterano i valori della coagulazione (pericolo di emorragia postoperatoria), devono essere sospesi almeno una settimana prima dell’intervento ed eventualmente sostituiti con eparina a basso peso molecolare.

Tra gli esami di routine preoperatori, specie per i pazienti già operati sul collo, deve sempre essere prevista la visita otorinolaringoiatrica con laringoscopia indiretta per vedere la motilità delle corde vocali e l’ampiezza dello spazio respiratorio. Quest’esame ha un’importanza fondamentale in quanto può scoprire delle paralisi misconosciute delle corde vocali e questo reperto costituisce un’informazione cardine per il chirurgo che durante l’intervento deve rispettare i nervi ricorrenti che sono responsabili della motilità delle corde vocali. Inoltre la presenza di una paralisi ricorrenziale preoperatoria rende maggiore il rischio di tracheostomia e di questo il paziente deve essere informato ed esprimere un consenso specifico anche per questa eventualità.

Ugualmente il paziente deve esprimere un consenso specifico per l’eventuale sternotomia mediana (apertura dello sterno per accedere al torace) in caso di voluminosi gozzi cervicomediastinici che si approfondano in torace e per le procedure associate di linfectomia che possono essere gravate da complicanze specifiche.

Devono inoltre essere evidenziate eventuali allergie ai metalli (per escludere mezzi metallici di sintesi cutanea) ed agli antibiotici che saranno usati nel postoperatorio.

Dopo l’intervento è utile monitorare la pressione arteriosa almeno per le prime 12 ore postoperatorie in quanto le emorragie postoperatorie sono spesso legate a crisi ipertensive, specie in pazienti già ipertesi nel preoperatorio.

La mattina della prima giornata postoperatoria il paziente si può alzare ed assumere normalmente gli alimenti, i drenaggi vengono rimossi e, se si sono utilizzate grappe metalliche per la sintesi cutanea, ne possono essere rimosse la metà. La seconda metà sarà rimossa in terza giornata postoperatoria.

Sempre in prima giornata postoperatoria viene iniziata la profilassi dell’ipocalcemia mediante l’assunzione di sali di calcio e calcitriolo (Vit. D) per bocca. Il trattamento continuerà a dosaggi scalari decrescenti nei giorni successivi fino alla sospensione che avverrà tra la settima e la decima giornata postoperatoria. Questa profilassi permette, in casi selezionati sulla base di fattori ben precisi, di dimettere il paziente a 24 ore dall’intervento consentendone il ritorno a casa in piena sicurezza e realizzando un notevole risparmio sulla spesa sanitaria legata alla degenza.

In genere, per i pazienti che rimangono ricoverati si monitorizzano i valori di calcemia nei tre giorni dopo l’intervento e quindi una settimana dopo la sospensione del trattamento con sali di calcio e calcitriolo.

Una visita di controllo ambulatoriale che prevede anche la comunicazione al paziente dell’esito dell’esame istologico viene effettuata circa tre settimane dopo l’intervento dopodichè il paziente torna nelle mani dell’endocrinologo che ne curerà il follow-up a distanza, la terapia sostitutiva, ed in caso di patologie neoplastiche, l’eventuale scintigrafia total-body  e la terapia radiometabolica.

E’ buona norma fornire ai pazienti dimessi (specie se questo avviene dopo 24 ore dall’intervento) uno o più recapiti telefonici dei Sanitari della struttura ed in particolare dell’operatore per poter dar modo di comunicare eventuali dubbi sulle terapie da effettuare a domicilio o sull’andamento del postoperatorio.