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        TC, RM e PET-TC

        A cura del Prof. Giuseppe Panzironi


La Tomografia Computerizzata (TC)

La TC è una metodica di seconda istanza nello studio per immagini della tiroide dopo l’ecografia e trova indicazione nei gozzi di maggiori dimensioni nei quali si vuole valutare con  precisione la loro estensione retrosternale, nella identificazione delle tiroidi accessorie, nei controlli post-operatori, nelle forme neoplastiche per una corretta conoscenza della estensione di malattia e l’evemtuale coinvolgimento delle strutture circostanti.

La TC trova infatti applicazione nella stadiazione dei tumori maligni per valutare il rapporto tra la neoplasia, la trachea, le strutture vascolari loco-regionali, le strutture muscolari e per identificare le metastasi linfonodali latero-cervicali, sovraclaveari e mediastiniche.

            

TC del collo e del torace: due casi di gozzo cervicomediastinico.

Lo studio TC del collo viene eseguito con paziente supino con il capo esteso e con le braccia lungo il corpo. Sullo scanogramma eseguito nelle 2 proiezioni vengono eseguite ricostruzioni assiali (tangenziali al collo) e coronali (perpendicolari all’asse maggiore del collo). Le acquisizioni sono ottenute con strati dello spessore di 2 mm e velocità di avanzamento del tavolo di 2-3 mm/s. Si possono eseguire acquisizioni nelle fasi arteriosa e venosa mediante l’iniezione di un mezzo di contrasto. L’acquisizione dei dati grezzi con TC spirale consente ricostruzioni multiplanari e tridimensionali di elevata qualità, molto utili nel valutare l’estensione intratoracica del gozzo e per programmare la terapia chirurgica. Soprattutto le ricostruzioni multiplanari su piani coronale e sagittali consentono una accurata valuatazione della tiroide e dei suoi rapporti con le strutture  vascolari laterocervicali, la trachea, il mediastino antero-superiore.

Gozzo cervicomediastinico. TC con ricostruzione multiplanare.

All’esame TC diretto la densità della tiroide è tendenzialmente elevata (50-80 UH) a causa del suo contenuto di iodio. Dopo somministrazione di mezzo di contrasto per via endovenosa l’identificazione della ghiandola è più agevole con una notevole impregnazione del parenchima tiroideo normofunzionante e una migliore identificazione delle strutture vascolari contigue; l’impregnazione permane a lungo consentendo anche studi tardivi.

Aumenti di volume della tiroide (sia per patologia diffusa sia per patologia focale mono o multinodulare) possono essere occasionalmente identificati in corso di esami TC del collo e del torace eseguiti per altri motivi. Le formazioni nodulari possono presentare densità differenti a seconda del contenuto (bassa in caso di contenuto colloidale o cistico; medio-alta in caso di contenuto siero-emorragico e alta in presenza di noduli calcifici).

La TC con mezzo di contrasto deve essere eseguita con cautela soprattutto nei pazienti ipertiroidei per la possibilità di crisi tireo-tossiche. In questi pazienti per la valutazione di una eventuale estensione toracica del gozzo, vista l’elevata intrinseca densità della ghiandola, è opportuno limitare l’esame alla fase senza somministrazione di mezzo di contrasto.

 

La Risonanza Magnetica (RM)

Anche la RM è una metodica di seconda istanza rispetto all’ecografia nello studio della patologia tiroidea. Sebbene sia ritenuta più applicabile rispetto alla TC grazie all’assenza di rischio connesso con l’impiego delle radiazioni ionizzanti e al minore rischio dovuto alla somministrazione del mezzo di contrasto, risulta però più costosa  e soprattutto rifiutata da un certo numero di pazienti per problemi di claustrofobia  o perché portatori di pace-maker.

Le principali indicazioni all’impiego della RM sono: lo studio dell’estensione del gozzo cervicomediastinico, la caratterizzazione tissutale dei noduli tiroidei (specie per i noduli emorragici recenti), la valutazione dell’estensione del carcinoma tiroideo alle strutture muscolari, tracheali ed all’esofago, l’individuazione precoce di eventuali recidive di neoplasie tiroidee, la diagnosi differenziale tra una cicatrice post-chirurgica ed una recidiva tumorale.

L’esame viene eseguito con l’impiego di bobine dedicate allo studio del collo ed ha la possibilità di acquisire immagini con strati di piccolo spessore.

L’esame viene eseguito dalla regione sovraioidea fino al mediastino superiore con scansioni assiali e coronali, con strati di 2-3 mm di spessore e con un campo di visuale di 20-24 cm. L’esame può essere completato con la somministrazione di un mezzo di contrasto per via endovenosa, soprattutto in caso di patologie neoplastiche per valutare la loro eventuale diffusione. L’eccellente risoluzione di contrasto della RM permette di valutare il parenchima tiroideo con estrema accuratezza, differenziandolo dal tessuto adiposo circostante, dalla trachea e dalle strutture vascolari. Estremamente utili sono le sequenze che permettono di sopprimere il segnale proveniente dal tessuto adiposo, sia prima che dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.

La tiroide presenta una intensità di segnale lievemente superiore alle strutture muscolari. Il lume esofageo presenta una intensità elevata in alcune sequenze, mentre il lume tracheale appare privo di segnale e quindi ipointenso.

        

RM della tiroide

 

La PET-TC

La Positron Emission Tomography è una metodica di imaging che consiste nel somministrare al paziente per via endovenosa dei radiofarmaci legati con radionuclidi emittenti positroni. La rilevazione delle radiazioni emergenti e la successiva ricostruzione di immagini bi o tridimensionali mostrano la distribuzione del radiofarmaco; ciò permette di ottenere informazioni qualitative e quantitative sulla biologia e biochimica dei tessuti e sulla fisiologia e fisiopatologia dei vari organi.

La PET-TC è una ulteriore evoluzione di questa metodica. Essa deriva dalla unione di un apparecchio PET con un apparecchio TC multistrato che attraverso l’emissione di raggi X misura la densità dei tessuti esaminati. Con questa apparecchiatura si possono fondere le immagini PET, che forniscono informazioni funzionali, con le immagini TC, che forniscono informazioni morfologiche. Il tempo di scansione dell’esame è variabile da 30 a 60 minuti in base all’estensione della malattia ma l’indagine deve essere iniziata dopo circa 50-60 minuti dalla somministrazione del radiofarmaco. I tempi di elaborazione delle immagini sono invece piuttosto limitati.

Le applicazioni della PET-TC sono rappresentate dalla individuazione, stadiazione (identificazione di metastasi linfonodali e a distanza), programmazione terapeutica (in particolare nel mirare correttamente il campo da sottoporre a terapia radiante preservando i tessuti circostanti indenni) e dal follow-up delle lesioni neoplastiche; in particolare la PET-TC risulta utile in quei distretti ove la sola PET è poco precisa nella localizzazione delle aree di aumentata captazione del radionuclide rappresentate dalla testa, dal collo e dal mediastino.

Il radiofarmaco maggiormente utilizzato nelle applicazioni oncologiche di questa metodica è rappresentato dal Fluoro-18-desossi-glucosio (FDG), tracciante analogo del glucosio, in quanto l’attività glicolitica delle cellule neoplastiche è notevolmente aumentata rispetto alle cellule normali. Le cellule neoplastiche presentano un aumento del trasporto del glucosio e una maggiore attività delle esochinasi, pertanto le aree caratterizzate da una aumentata attività metabolica di questo zucchero sono suggestive per essere sede di lesioni tumorali.

Per quanto riguarda le diagnosi differenziali bisogna tenere presente che a volte l’aumentata captazione del radionuclide può avvenire in sedi di patologia benigna, come in presenza di infezioni, specie a livello delle articolazioni.

 

   

 
 

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