La Tomografia
Computerizzata (TC)
La TC è una metodica di seconda
istanza nello studio per immagini della tiroide dopo l’ecografia e
trova indicazione nei gozzi di maggiori dimensioni nei quali si
vuole valutare con precisione la loro estensione retrosternale,
nella identificazione delle tiroidi accessorie, nei controlli
post-operatori, nelle forme neoplastiche per una corretta
conoscenza della estensione di malattia e l’evemtuale
coinvolgimento delle strutture circostanti.
La TC trova infatti applicazione
nella stadiazione dei tumori maligni per valutare il rapporto tra
la neoplasia, la trachea, le strutture vascolari loco-regionali,
le strutture muscolari e per identificare le metastasi linfonodali
latero-cervicali, sovraclaveari e mediastiniche.
TC del collo e del torace:
due casi di gozzo cervicomediastinico.
Lo studio TC del collo viene eseguito
con paziente supino con il capo esteso e con le braccia lungo il
corpo. Sullo scanogramma eseguito nelle 2 proiezioni vengono
eseguite ricostruzioni assiali (tangenziali al collo) e coronali (perpendicolari
all’asse maggiore del collo). Le acquisizioni sono ottenute con
strati dello spessore di 2 mm e velocità di avanzamento del tavolo
di 2-3 mm/s. Si possono eseguire acquisizioni nelle fasi arteriosa
e venosa mediante l’iniezione di un mezzo
di contrasto.
L’acquisizione dei dati grezzi con TC spirale consente
ricostruzioni multiplanari e tridimensionali di elevata qualità,
molto utili nel valutare l’estensione intratoracica del gozzo e
per programmare la terapia chirurgica. Soprattutto le
ricostruzioni multiplanari su piani coronale e sagittali
consentono una accurata valuatazione della tiroide e dei suoi
rapporti con le strutture vascolari laterocervicali, la trachea,
il mediastino antero-superiore.
Gozzo cervicomediastinico.
TC con ricostruzione multiplanare.
All’esame TC diretto la densità della
tiroide è tendenzialmente elevata (50-80 UH) a causa del suo
contenuto di iodio. Dopo somministrazione di mezzo
di contrasto
per via endovenosa l’identificazione della ghiandola è più agevole
con una notevole impregnazione del parenchima tiroideo
normofunzionante e una migliore identificazione delle strutture
vascolari contigue; l’impregnazione permane a lungo consentendo
anche studi tardivi.
Aumenti di volume della tiroide (sia
per patologia diffusa sia per patologia focale mono o
multinodulare) possono essere occasionalmente identificati in
corso di esami TC del collo e del torace eseguiti per altri motivi.
Le formazioni nodulari possono presentare densità differenti a
seconda del contenuto (bassa in caso di contenuto colloidale o
cistico; medio-alta in caso di contenuto siero-emorragico e alta
in presenza di noduli calcifici).
La
TC con mezzo di contrasto deve essere eseguita con cautela
soprattutto nei pazienti ipertiroidei per la possibilità di crisi
tireo-tossiche. In questi pazienti per la valutazione di una
eventuale estensione toracica del gozzo, vista l’elevata
intrinseca densità della ghiandola, è opportuno limitare l’esame
alla fase senza somministrazione di mezzo di contrasto.
La Risonanza
Magnetica (RM)
Anche la RM è una metodica di seconda istanza rispetto
all’ecografia nello studio della patologia tiroidea. Sebbene sia
ritenuta più applicabile rispetto alla TC grazie all’assenza di
rischio connesso con l’impiego delle radiazioni ionizzanti e al
minore rischio dovuto alla somministrazione del mezzo di contrasto,
risulta però più costosa e soprattutto rifiutata da un certo
numero di pazienti per problemi di claustrofobia o perché
portatori di pace-maker.
Le principali
indicazioni all’impiego della RM sono: lo studio dell’estensione
del gozzo cervicomediastinico, la caratterizzazione tissutale dei
noduli tiroidei (specie per i noduli emorragici recenti), la
valutazione dell’estensione del carcinoma tiroideo alle strutture
muscolari, tracheali ed all’esofago, l’individuazione precoce di
eventuali recidive di neoplasie tiroidee, la diagnosi
differenziale tra una cicatrice post-chirurgica ed una recidiva
tumorale.
L’esame viene
eseguito con l’impiego di bobine dedicate allo studio del collo ed
ha la possibilità di acquisire immagini con strati di piccolo
spessore.
L’esame viene
eseguito dalla regione sovraioidea fino al mediastino superiore
con scansioni assiali e coronali, con strati di 2-3 mm di spessore
e con un campo di visuale di 20-24 cm. L’esame può essere
completato con la somministrazione di un mezzo di contrasto per
via endovenosa, soprattutto in caso di patologie neoplastiche per
valutare la loro eventuale diffusione. L’eccellente risoluzione di
contrasto della RM permette di valutare il parenchima tiroideo con
estrema accuratezza, differenziandolo dal tessuto adiposo
circostante, dalla trachea e dalle strutture vascolari.
Estremamente utili sono le sequenze che permettono di sopprimere
il segnale proveniente dal tessuto adiposo, sia prima che dopo la
somministrazione del mezzo di contrasto.
La tiroide
presenta una intensità di segnale lievemente superiore alle
strutture muscolari. Il lume esofageo presenta una intensità
elevata in alcune sequenze, mentre il lume tracheale appare privo
di segnale e quindi ipointenso.
RM della tiroide
La
PET-TC
La Positron
Emission Tomography è una metodica di imaging che consiste nel
somministrare al paziente per via endovenosa dei radiofarmaci
legati con radionuclidi emittenti positroni. La rilevazione delle
radiazioni emergenti e la successiva ricostruzione di immagini bi
o tridimensionali mostrano la distribuzione del radiofarmaco; ciò
permette di ottenere informazioni qualitative e quantitative sulla
biologia e biochimica dei tessuti e sulla fisiologia e
fisiopatologia dei vari organi.
La PET-TC è una
ulteriore evoluzione di questa metodica. Essa deriva dalla unione
di un apparecchio PET con un apparecchio TC multistrato che
attraverso l’emissione di raggi X misura la densità dei tessuti
esaminati. Con questa apparecchiatura si possono fondere le
immagini PET, che forniscono informazioni funzionali, con le
immagini TC, che forniscono informazioni morfologiche. Il tempo di
scansione dell’esame è variabile da 30 a 60 minuti in base
all’estensione della malattia ma l’indagine deve essere iniziata
dopo circa 50-60 minuti dalla somministrazione del radiofarmaco. I
tempi di elaborazione delle immagini sono invece piuttosto
limitati.
Le applicazioni
della PET-TC sono rappresentate dalla individuazione, stadiazione
(identificazione di metastasi linfonodali e a distanza),
programmazione terapeutica (in particolare nel mirare
correttamente il campo da sottoporre a terapia radiante
preservando i tessuti circostanti indenni) e dal follow-up delle
lesioni neoplastiche; in particolare la PET-TC risulta utile in
quei distretti ove la sola PET è poco precisa nella localizzazione
delle aree di aumentata captazione del radionuclide rappresentate
dalla testa, dal collo e dal mediastino.
Il radiofarmaco
maggiormente utilizzato nelle applicazioni oncologiche di questa
metodica è rappresentato dal Fluoro-18-desossi-glucosio (FDG),
tracciante analogo del glucosio, in quanto l’attività glicolitica
delle cellule neoplastiche è notevolmente aumentata rispetto alle
cellule normali. Le cellule neoplastiche presentano un aumento del
trasporto del glucosio e una maggiore attività delle esochinasi,
pertanto le aree caratterizzate da una aumentata attività
metabolica di questo zucchero sono suggestive per essere sede di
lesioni tumorali.
Per quanto
riguarda le diagnosi differenziali bisogna tenere presente che a
volte l’aumentata captazione del radionuclide può avvenire in sedi
di patologia benigna, come in presenza di infezioni, specie a
livello delle articolazioni.
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