Testo
elaborato con la collaborazione di: Dott.ssa Maria Lucia Mascia -
Dott. Vincenzo Carnevale
Paratiroidi e Paratormone (PTH)
Cosa sono?
Le paratiroidi sono ghiandole
situate nel collo, posteriormente alla tiroide. Generalmente in
numero di quattro (due superiori e due inferiori) sono costituite
da due tipi di cellule: le principali
e le eosinofile (così
definite perchè contenenti granuli citoplasmatici che si colorano
con l’eosina, un colorante acido).
Fig. 1 e 2 (istologia e anatomia delle
paratiroidi)
 
Cosa producono?
Esse secernono il paratormone (PTH)
ossia l’ormone che regola il metabolismo del calcio e del fosforo,
controllando, di concerto con la forma attiva della vitamina D
(1,25diidrossivitamina D3), l’equilibrio fosfo-calcico.
Come funziona ? In
quali organi?
La funzione del PTH è di elevare la
concentrazione plasmatica di calcio e di diminuire quella del
fosforo. La secrezione del PTH da parte delle paratiroidi è
regolata direttamente dalla concentrazione plasmatica di calcio:
l’aumento della calcemia
provoca una riduzione della secrezione e deposizione di calcio
nelle ossa; la diminuzione della
calcemia, al contrario, determina un incremento della
sua secrezione e, di conseguenza, del riassorbimento di calcio
dalle ossa.
Il PTH esplica la sua azione
principalmente su tre organi:
osso, rene e intestino.
Nell’osso stimola il rilascio di
calcio e di fosforo, nel tubulo renale stimola il riassorbimento
di calcio e inibisce quello del fosforo (azione fosfaturica).
L’azione del PTH ha sull’intestino è indiretta: l’ormone stimola
direttamente il tubulo prossimale renale a produrre la forma
attiva della vitamina D, attivando
l’enzima 1-α-idrossilasi. L’aumentata sintesi di
1,25diidrossicalciferolo a sua volta si traduce in un incremento
dell’assorbimento intestinale di calcio e del riassorbimento osseo;
ne deriva un ulteriore incremento del carico di calcio filtrato
dal rene ed una minor ritenzione renale del fosforo.
In definitiva le azioni del PTH si
traducono in un aumento
della concentrazione sierica del calcio e una
diminuzione di quella del fosforo.
Le azioni integrate del PTH a
livello tubulare ed osseo (azioni dirette) e intestinale (azione
indiretta, mediata dal 1,25diidrossicalciferolo) realizzano così
una fine regolazione della concentrazione sierica del calcio.
D’altra parte, la secrezione del PTH è a sua volta continuamente
regolata dai livelli di calcio sierico, che rappresenta il più
importante regolatore fisiologico della sua secrezione. Come sopra
indicato, l’incremento della concentrazione del calcio sierico
diminuisce la secrezione del PTH, mentre la sua diminuizione ne
incrementa la secrezione.
Fig. 3 (omeostasi del calcio
nell'organismo)
Paratiroidi e malattie
correlate
Iperparatiroidismo
E’ una condizione caratterizzata da
un’aumentata secrezione di paratormone da parte di una o di tutte
le paratiroidi.
Si definisce
iperparatiroidismo
primitivo la condizione in cui l’aumentata
secrezione di paratormone è dovuta ad un aumento e/o
iperfunzione del tessuto paratiroideo, ed
iperparatiroidismo secondario,
quella in cui una carenza di vitamina D
(ad es. osteomalacia) o l’insufficienza
renale sono responsabili dell’incremento del PTH.
Nell’ipovitaminosi D
il paratormone viene fisiologicamente secreto in eccesso per
sopperire alla carenza di calcio nell’organismo.
Nell’insufficienza renale,
invece, l’incremento del PTH ha una
patogenesi multifattoriale,
legata alla diminuita sintesi di 1,25(OH)2vitamina D3
che consegue alla ridotta massa renale e all’incremento del
fosforo sierico (causato dalla diminuzione della sua escrezione
renale). La riduzione delle concentrazioni di calcio sierico che
consegue al diminuito assorbimento intestinale contribuisce
all’incremento di secrezione del PTH. Infine, anche gli aumentati
livelli di fosforo incrementano direttamente la secrezione del PTH.
Nell’insufficienza
renale cronica quindi le
paratiroidi vengono continuamente stimolate a produrre PTH e
questo può portare ad ipertrofia delle ghiandole e, talora,
comparsa di ipercalcemia, il che configura il quadro dell’iperparatiroidismo
terziario.
Iperparatiroidismo
primitivo
L’iperparatiroidismo primitivo è la
più comune malattia delle paratiroidi, caratterizzata da una
secrezione dell’ormone PTH in eccesso
rispetto alle richieste omeostatiche del calcio, con
conseguente ipercalcemia.
E’ causato più frequentemente
(80-85%) da un adenoma singolo di una delle quattro ghiandole
paratiroidee, più spesso quelle inferiori. Nella maggioranza dei
casi si tratta di forme sporadiche. Nei restanti casi la malattia
è sostenuta dall’iperplasia di tutti gli elementi ghiandolari,
come accade nelle neoplasie endocrine multiple (MEN
I e MEN II), in cui si associa il coinvolgimento di
altre ghiandole endocrine quali pancreas, tiroide e surrene. Meno
del 2% dei casi è invece sostenuto da un carcinoma delle
paratiroidi.
La diagnosi di iperparatiroidismo
primitivo è diventata negli ultimi anni sempre più frequente,
grazie all’introduzione del dosaggio della calcemia nella routine
emato-chimica ospedaliera. Attualmente l’iperparatiroidismo
primitivo viene riscontrato sempre più frequentemente in soggetti
asintomatici, che non presentano i segni clinici della malattia,
in seguito al riscontro casuale di ipercalcemia, ossia di valori
di calcio superiori a 10,4 mg/dl. La presenza di valori elevati di
PTH sierico e di ipofosforemia completano il quadro biochimico.
Sebbene il PTH incrementi il riassorbimento tubulare di calcio, i
pazienti con iperparatiroidismo sono spesso ipercalciurici, ossia
hanno un'elevata eliminazione urinaria di calcio. Questo apparente
paradosso è legato al fatto che l’ ipercalcemia determina un
incremento del carico di calcio filtrato dal rene e quindi della
sua escrezione urinaria, nonostante il maggior riassorbimento
tubulare.
La forma sintomatica della malattia,
la cui incidenza è oggi drasticamente calata, è caratterizzata
dalla classica sintomatologia scheletrica e renale.
Il quadro clinico si manifesta con
osteoporosi, ossia una
riduzione della densità minerale ossea, soprattutto nei siti
scheletrici in cui prevale il tessuto corticale, nonché aumentato
rischio di fratture vertebrali,
nefrocalcinosi, ossia una calcificazione diffusa del
parenchima renale, specie delle piramidi (oggi meno frequente) e
litiasi renale;
quest’ultimo è il dato clinico più frequente nei pazienti
sintomatici, in cui l’eccessiva eliminazione urinaria di calcio
rappresenta uno dei fattore responsabili della formazione
dei calcoli.
Altre manifestazioni cliniche
correlate all’ipercalcemia, riscontrate in un terzo circa dei
pazienti, sono di ordine neuro-psicologico (intensa astenia,
sonnolenza, incapacità a concentrarsi, ansia, depressione),
gastro-intestinale (ulcera peptica, dispepsia), cardio-vascolare (ipertensione
arteriosa) e neuro-muscolare (mialgie).
Fig. 4, 5 e 6 (siti di fratture
scheletriche nell'osteoporosi, riassorbimento subperiostale,
ridotta densità minerale ossea)
  
Il tessuto ghiandolare paratiroideo
iperfunzionante viene localizzato mediante diverse tecniche:
ecografia del collo, metodica di primo livello; scintigrafia MIBI
delle paratiroidi (uso del doppio contrasto, Tecnezio 99 per il
tessuto ghiandolare e sestamibi per quello paratiroideo, con
sottrazione di immagini); RMN del collo. Queste ultime due
tecniche sono utili soprattutto qualora le paratiroidi siano
ectopiche o localizzate in regione mediastinica.
Fig. 7 e 8 (ecografia del collo e
scintigrafia MIBI delle paratiroidi)
 
La terapia dell’IPP è
essenzialmente chirurgica (paratiroidectomia classica o mini-invasiva)
e consiste nell’asportazione della ghiandola iperfunzionante.
L’intervento è indicato in tutti i pazienti che presentino una
complicanza della malattia, come la calcolosi renale, ovvero segni
radiologici di severa compromissione scheletrica, quale
osteoporosi con presenza o meno di fratture, ovvero ipercalciuria,
ossia un aumento della calciuria
superiore a 400 mg/die. In tali pazienti l’intervento
chirurgico consente un recupero della densità minerale ossea e una
riduzione di oltre il 90% della frequenza della formazione di
nuovi calcoli, rispetto ai pazienti non operati. Più discussa è
l’indicazione chirurgica nei pazienti con la forma lieve o
asintomatica della malattia, che è attualmente quella più comune.
Fig. 9 e 10 (tecniche di chirurgia
classica e mini-invasiva di asportazione delle paratiroidi), 11
(adenoma delle paratiroidi), 12 (carcinoma delle paratiroidi), 13
(iperplasia multipla delle paratiroidi).
 
 
Ipoparatiroidismo
Mentre una eccessiva funzione del
tessuto paratiroideo causa iperparatiroidismo, la sua ridotta
funzione determina un quadro di deficit ormonale, noto come
ipoparatiroidismo. La forma più frequente è di certo
l'ipoparatiroidismo secondario a chirurgia del collo (tiroidectomia
e paratiroidectomia), che può comportare l’ablazione o la
devascolarizzazione delle ghiandole paratiroidee. Di grande
interesse clinico è anche il meno comune ipoparatiroidismo
primitivo, il cui riconoscimento è importante soprattutto nei
primi anni di vita.
Attualmente si conoscono diverse
sindromi ipoparatiroidee primitive:
da deficienza di secrezione di PTH:
ipoparatiroidismo post-chirurgico; ipoparatiroidismo idiopatico (
congenito e acquisito); da ipomagnesemia.
Da secrezione di PTH biologicamente inattivo.
Da resistenza al PTH (pseudoipoparatiroidismi)
Ipoparatiroidismo
primitivo
Nell' ipoparatiroidismo primitivo l'ipocalcemia e
l'iperfosfatemia, in presenza di una normale funzione renale, sono
il risultato di un deficit della secrezione di PTH.
L'ipoparatiroidismo
idiopatico isolato insorge in genere con carattere sporadico fra i
3 e i 12 anni, sebbene possa essere evidenziato anche in età
adulta e siano state descritte in letteratura anche forme
familiari. Nell'ipoparatiroidismo familiare isolato l'età di
insorgenza è fra 1 mese e 30 anni e la diagnosi è generalmente
posta in età infantile. Si tratta di una forma rara, ereditata con
carattere autosomico dominante, recessivo o legato al cromosoma X.
In questi pazienti è sempre presente ipercalciuria.
Esistono, inoltre,
forme congenite, come la
Sindrome di Di George,
in cui l'assenza delle paratiroidi si associa a quella del timo,
con alterazione dell'immunità cellulo-mediata e frequenti
infezioni virali in età infantile. Questi pazienti hanno una
facies tipica, con alterazioni auricolari (abbassamento
dell'inserzione dell'orecchio) e degli occhi (taglio verso il
basso), ipertelorismo e micrognatia. Molti casi sono sporadici,
anche se vi sono forme familiari.
Le forme familiari
di ipoparatiroidismo possono presentarsi come parte di un
disordine multighiandolare complesso (come la sindrome
poli-ghiandolare autoimmune) o in associazione a difetti quali,
sordità, nefropatia e linfedema. Questi ultimi quadri sindromici
sono esemplificati da patologie non ancora ben conosciute, come la
Sindrome
di Barket (linfedema,
alterazioni del nervo acustico, prolasso mitralico, brachidattilia
e nefropatia) e la Sindrome di
Kenney Caffey
(bassa statura, osteosclerosi, calcificazione dei
nuclei della base e difetti oftalmici).
La
Sindrome polighiandolare
autoimmune di tipo I
(PGA I) è la più nota tra le forme di ipoparatiroidismo legato a
malattie autoimmuni. Può essere sporadica o familiare, trasmessa
con carattere autosomico recessivo. Classicamente si presenta con
la triade rappresentata da ipoparatiroidismo, insufficienza
surrenalica e alterazioni muco-cutanee (candidiasi), sebbene non
sempre i soggetti esprimano il quadro clinico completo.
Generalmente la diagnosi è effettuata in età infantile anche se in
alcuni casi la malattia si può manifestare dopo i 10 anni di età.
Generalmente le manifestazioni cliniche iniziano con le
alterazioni muco-cutanee (in genere verso i 5 anni), seguite da
ipoparatiroidismo (verso i 9 anni) ed infine insufficienza
surrenalica (verso i 14 anni). Anticorpi anti-paratiroide, anti-tiroide
e anti-surrene sono frequentemente riscontrabili in tali soggetti.
Pseudoipoparatiroidismi
Alle sindromi
ipocalcemiche si ascrivono anche i quadri di
pseudoipoparatiroidismo, ossia condizioni cliniche eterogenee
caratterizzate da ipocalcemia e iperfosforemia (analogamente a
quanto si rileva nell'ipoparatiroidismo primitivo), nonostante
siano presenti elevati livelli circolanti di PTH.
Se ne conoscono due
forme:
la
Sindrome di Albright
o pseudoipoparatiroidismo di
tipo 1 che si configura
clinicamente per una resistenza ormonale multipla con
ipotiroidismo, ipogonadismo, ritardo mentale e difetti olfattivi.
I pazienti presentano facies tonda, bassa statura, obesità,
brachidattilia (brevità metacarpale e metatarsale), ossificazioni
sottocutanee eterotopiche (osteoma cutis) ed esostosi (osteodistrofia
di Albright).
Lo
pseudoipoparatiroidismo di tipo 2 che insorge con un
quadro di resistenza renale al PTH e deficit di sintesi di 1,25
(OH)2D3 a livello renale.
La diagnosi è
clinica e laboratoristica. Per la diagnosi differenziale fra le
varie forme di ipocalcemia è importante eseguire un'accurata
anamnesi ed un accurato esame obiettivo del paziente. Il quadro di
ipoparatiroidismo è spesso associato ad una storia familiare per
tale patologia o alla presenza di disordini endocrini che non
accompagnano tale quadro. Un test molto importante nella diagnosi
definitiva di pseudoipoparatiroidismo è quello di infusione e.v.
di PTH, la cui
somministrazione determina una riduzione della fosfaturia anziché
un suo incremento.
Come si cura?
Di fronte ad un
paziente con livelli di calcio ionizzato sotto la norma (inferiori
a 1,12 mmol/l) è necessario intervenire prontamente. Il
trattamento delle forme gravi di ipocalcemia con crisi
ipocalcemiche (tetania grave, laringospasmo o convulsioni) viene
effettuato con la somministrazione di calcio gluconato per via
endovenosa. Il trattamento cronico dell'ipoparatiroidismo consiste
invece nella somministrazione orale di calcio e di vitamina D. In
questi pazienti la concentrazione di calcio deve essere mantenuta
fra 8 e
9
mg/dl. Tale concentrazione è sufficiente per prevenire le
manifestazioni ipocalcemiche (parestesie alle mani, ai piedi e
periorale), senza tuttavia indurre ipercalciuria e formazione di
calcoli renali. La forma di vitamina D generalmente utilizzata è
il calcitriolo, forma attiva ma con breve emivita.
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