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1) Qual’è il singolo test di
laboratorio che meglio definisce la funzione tiroidea?
La
determinazione del TSH nel sangue è l’indagine di laboratorio più
utile nella valutazione iniziale della funzione tiroidea. Infatti,
grazie alla elevata sensibilità della determinazione, è possibile
evidenziare alterazioni estremamente sottili della funzione
tiroidea.
Determinazione del TSH:
i test di prima
e seconda generazione per il TSH erano dotati di sensibilità
inadeguata ad evidenziare le lievi alterazioni della funzione
tiroidea. Al contrario, i test in chemiluminescenza di terza
generazione presentano una sensibilità molto alta (pari a 0.01 mU/L)
ed il loro impiego nella pratica clinica consente una diagnosi
estremamente affidabile anche dell’ ipertiroidismo subclinico,
condizione abbastanza frequente negli anziani con forti ricadute
da un punto di vista clinico, che in passato poneva grosse
difficoltà diagnostiche.
Come deve essere
interpretato il risultato del TSH plasmatico?
Da un
punto di vista pratico un valore di TSH nei limiti della norma sta
ad indicare una normale funzione tiroidea nella quasi totalità dei
casi. Le poche eccezioni sono relative a malattie estremamente
rare.
Quando
il TSH è ai limiti bassi o è completamente soppresso, l’ipofisi,
che è la ghiandola che produce l’ormone in risposta alla funzione
tiroidea, ci manda a dire che i valori di ormoni tiroidei sono più
elevati rispetto a quelle che sono le esigenze dell’organismo.
Un
messaggio esattamente contrario ci viene inviato quando il valore
del TSH è elevato.
Comunque,
in tutti i casi in cui i livelli di TSH risultano al di fuori dei
limiti della norma, il passo diagnostico successivo deve essere
costituito dalla misurazione degli ormoni tiroidei liberi e degli
anticorpi anti-tiroide, per confermare e meglio definire l’entità
ed il tipo di alterazione della funzione tiroidea.
Come deve essere il TSH se
il paziente assume ormoni tiroidei?
La
terapia con ormoni tiroidei viene praticata a scopo:
a)
sostitutivo (ipotiroidismo)
b)
soppressivo (gozzo nodulare)
Quando
la terapia è sostitutiva, il valore di TSH deve risultare nei
limiti dei valori di riferimento. E’ abbastanza recente (2002)
una revisione dei valori di riferimento del TSH sulla base del
rapporto NHANES III (National Health & Nutrition Examination
Survey) su volontari sani che prevede valori dell’ormone tra 0.3
- 2.5 mUI/l. In corso di terapia sostitutiva pertanto, il valore
del TSH dovrebbe essere inferiore a 2.5 mUI/l.
Quando
la terapia è soppressiva, nei pazienti senza controindicazioni al
trattamento, il valore ottimale è al di sotto del limite minimo
della norma o ai limiti bassi.
E’ ancora valido il dosaggio dinamico del TSH dopo TRH?
In
passato, quando i metodi di dosaggio del TSH presentavano una
bassa sensibilità (difficoltà a discriminare i valori reali nella
parte bassa del range di riferimento), il test al TRH poteva
fornire indicazioni aggiuntive sul reale valore del TSH, sulla
base della presenza o meno di risposta.
Con i
dosaggi di terza generazione il test non è di alcuna utilità e
quindi non trova indicazioni nella comune routine.
Esistono
due condizioni cliniche in cui il test può avere un ruolo
discriminante nella diagnosi:
1)
diagnosi differenziale tra ipotiroidismo secondario e
terziario. In caso di FT3, FT4 e TSH basso si pone diagnosi di
ipotiroidismo centrale per cui c’è la necessità di verificare se
l’ipofunzione dell’ipofisi è primitivamente dovuta ad una
patologia ipofisaria oppure è dovuta ad una mancata stimolazione
da parte del suo controllore ipotalamico (e cioè il TRH). In
questo caso il test potrà essere dirimente.
2)
Inquadramento dell’inappropriata secrezione di TSH.
Esistono due condizioni di inappropriata secrezione del TSH ed in
una, l’adenoma ipofisario secernente il TSH, la somministrazione
di TRH non produce l’elevazione del TSH, mentre nella seconda,
resistenza agli ormoni tiroidei, una risposta, seppur variabile, è
presente.
Qual è il ruolo del
dosaggio degli Ormoni Tiroidei Liberi (FT3 ed FT4)?
Come è
stato anticipato, se il TSH è compreso nei limiti della norma, la
misurazione degli ormoni tiroidei liberi non aggiunge ulteriori
significative informazioni. Al contrario, se i livelli di TSH sono
bassi, la determinazione di FT4 e FT3 è necessaria per confermare
e quantizzare la condizione di ipertiroidismo e per escludere i
rari casi di ipotiroidismo centrale, caratterizzato da bassi
livelli sia di TSH che di FT4. In tali casi è opportuno
considerare la determinazione dell’assetto autoanticorpale sierico
per la definizione eziologica della condizione di ipertiroidismo.
Il
dosaggio degli ormoni tiroidei liberi è altrettanto indicato nel
caso il TSH sia alto per valutare il grado dell’ipotiroidismo.
C’è ancora uno spazio per
il dosaggio degli ormoni tiroidei totali?
Il
dosaggio degli ormoni tiroidei totali non ha alcun significato
clinico.
Il 99%
della T4 e più del 98% della T3 totali (TT4 e TT3), viaggiano nel
sangue legati a proteine (thyroxine-binding globulin - TBG, alla
prealbunima ed alla albumina). Conseguentemente la T3 e la T4
totali possono subire variazioni in seguito a patologie o
situazioni cliniche che influenzano il livello di queste proteine
nel sangue.
Le
condizioni che più frequentemente causano un aumento di queste
proteine nel sangue e quindi di TT4 e TT3 sono la gravidanza,
l’uso di estroprogestinici e l’eccesso congenito di TBG. Esistono
condizioni, come l’uso di androgeni, in cui il livello di proteine
si riduce e il comportamento degli ormoni totali è speculare.
Quali anticorpi antitiroide
è utile dosare?
Gli
anticorpi anti-tireoperossidasi (TPOAb) dovrebbero essere
determinati in tutti i pazienti con livelli elevati di TSH.
L’associazione di positività anticorpale con il reperto di una
tiroide diffusamente irregolare e/o ingrandita e di consistenza
aumentata è fortemente indiziaria della presenza d tiroidite
autoimmune o di Hashimoto.
L’utilità degli anticorpi anti-tireoglobulina (TgAb) è controversa.
La determinazione dei TgAb dovrebbe essere riservata ai casi con
reperti clinici ed ecografici suggestivi di tiroidite cronica
linfocitaria che presentino livelli normali di TPOAb.
Gli
anticorpi anti-recettore del TSH stimolanti (TRAb) sono positivi
nella maggior parte (>80%) dei pazienti affetti da morbo di
Flaiani-Graves.Basedow. La loro determinazione può essere pertanto
di ausilio quando la diagnosi è incerta e durante il follow up al
fine di valutare il rischio di recidiva di ipertiroidismo nelle
fasi di quiescenza.
Esistono
poi anticorpi antirecettore del TSH di tipo bloccante, ma il loro
ruolo nella pratica clinica è meno definito.
Utilità della determinazione della
Tireoglobulina
La
tireoglobulina è il maggior costituente proteico dei follicoli
tiroidei. Pertanto, i suoi livelli circolanti (Tg) si correlano
con l’apporto iodico e con le dimensioni della tiroide. Questa
determinazione non aggiunge quindi informazioni significative agli
altri test di laboratorio e non è raccomandata a fini
dell’inquadramento diagnostico di routine dei noduli tiroidei e
degli stati di ipo ed iperfunzione.
Ci sono
però condizioni specifiche in cui è ben conosciuta l’utilità del
dosaggio:
a)
follow-up postoperatorio dei pazienti affetti da carcinoma
differenziato della tiroide;
b)
diagnosi differenziale tra tireotossicosi, al fine di escludere
la forma factitia (da eccesso di assunzione di ormoni tiroidei);
c)
diagnosi differenziale dell’ipotiroidismo congenito (agenesia o
ipoplasia della ghiandola)
d)
presenza di lesioni suggestive di metastasi a distanza (linfonodali
e non) da carcinoma differenziato della tiroide (dosaggio sul
liquido di lavaggio della siringa utilizzata per l’agoaspirato)
e)
diagnosi differenziali tra cisti mediane del collo e residuo del
dotto tireoglosso (dosaggio sul liquido di lavaggio della siringa
utilizzata per l’agoaspirato)
Quando occorre determinare
la Calcitonina?
La
calcitonina, prodotta dalle cellule parafollicolari C e non dai
tireociti, è un importante marcatore sierico del carcinoma
midollare della tiroide (MTC) ed i suoi livelli nel sangue si
correlano significativamente con l’entità del tessuto neoplastico.
La determinazione di routine della calcitonina è stata
raccomandata nell’inquadramento dei pazienti con noduli tiroidei
da alcuni autori, ma il suo impiego di routine è ancora
controverso. Il MTC è abbastanza raro e studi su larga scala
riportano una sua prevalenza pari a 0.4 -1.4% in pazienti con
patologia nodulare della tiroide.
La
calcitonina risulta elevata non solo nelle neoplasie ma anche
nelle condizioni di iperplasia delle cellule C.
Inoltre,
il rischio di false positività non è trascurabile: livelli elevati
di calcitonina possono essere presenti in corso di insufficienza
renale o di patologie gastroenteriche trattate con inibitori di
pompa protonica.
La
determinazione della calcitonina è obbligatoria in tutti i casi
con storia familiare di MTC o MEN2, ma il dosaggio di routine
della calcitonina in tutti i pazienti con noduli tiroidei non
altrimenti selezionati appare discutibile sul piano
costo-efficacia. Un valore di calcitonina sierica compreso fra 10
e 100 pg/mL è anomalo (valori basali normali <10 pg/mL) e dovrebbe
dar luogo ad ulteriori indagini. Valori superiori a 100 pg/mL
sono fortemente indiziari di MTC.
La
determinazione della calcitonina dopo stimolo con pentagastrina
consente di eseguire lo screening dei familiari di pazienti con
MTC (nei paesi come gli Stati Uniti, dove il farmaco non è
disponibile, lo stimolo viene effettuato mediante infusione di
calcio). Attualmente, però lo screening per MTC dei familiari deve
essere effettuato con il test genetico su campione di sangue,
conducendo la ricerca delle mutazioni germinali del protooncogene
RET su tutti i membri a rischio delle famiglie con MTC .
Ci sono altri marcatori neoplastici utili nelle patologie
della tiroide?
L’unico
marcatore di una certa utilità è il CEA plasmatico (Antigene
CarcinoEmbrionario), nei casi di carcinoma midollare della tiroide
scarsamente differenziato. Analogamente a quanto accade per tutti
gli altri marcatori, il dosaggio nel corso del follow up è utile
se il marcatore era elevato al momento della diagnosi.
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