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     La scintigrafia

        A cura del  Dr. Mauro Filesi

 


La Medicina Nucleare offre mezzi rilevanti, talora insostituibili, nella diagnosi e nella terapia delle malattie della tiroide.

I radioisotopi generalmente impiegati sono lo Iodio-131 ed il Tecnezio-99 (99Tc). Il primo ha caratteristiche di elevata specificità, poiché organificato esclusivamente dalla tiroide e espressione del suo turn-over metabolico, mentre il secondo presenta maggiore facilità di esecuzione, perché più facilmente disponibile nell’ambito dell’attività di routine di un Reparto di Medicina Nucleare. Altro radioisotopo impiegato è lo Iodio 123 (123I), peraltro scarsamente diffuso per il suo alto costo.

L’indagine più frequentemente utilizzata è la scintigrafia tiroidea, generalmente completata dal test di captazione; eseguito in condizioni basali o dopo prove farmacologiche, è strumento fondamentale nell’inquadramento della patologia morfofunzionale tiroidea.

Il test di captazione

Si esegue somministrando radioiodio per bocca, diluito in acqua; si determina, con controlli a 3-6 ore e a 24 ore, la percentuale del tracciante che è stato captato e organificato (incorporato nelle molecole di tireoglobulina), trattenuta o dismessa dalla ghiandola.

Nel soggetto normale  e nelle tireopatie eumetaboliche (con valori normali di ormoni tiroidei nel sangue) i valori sono generalmente compresi tra il 10 e il 25% in fase precoce e il 20 e il 60% in fase tardiva; ogni variazione, e inoltre l’andamento della curva, permette di ricavare valide indicazioni sul ricambio metabolico della ghiandola.

In particolare, negli ipertiroidismi i valori possono arrivare fin quasi al 100% in fase precoce, con valori simili o più bassi in fase tardiva (c.d. “angolo di fuga”) come espressione del subitaneo wash-out (dismissione) del radioalogene; negli ipotiroidismi, invece, i valori sono  inferiori alla norma sia in fase precoce che tardiva. In relazione con l’imaging scintigrafico, i valori di captazione possono indicare stati di infiammazione ghiandolare acuta o subacuta, stati iodocarenziali e stati dismetabolici legati all’uso di prodotti ad alto contenuto di iodio (ad esempio in alcuni incongrui regimi dietetici ovvero in corso di terapie con ormoni tiroidei.

La somministrazione dello 131I va eseguita a digiuno ed è necessario evitare, per un certo periodo di tempo antecedente l’esame, l’assunzione di qualunque prodotto che contenga iodio.

       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         

 

 

Il test di captazione dopo soppressione tireotropinica con triiodotironina (test di Werner)

Consiste nel porre a confronto l’esame eseguito in condizioni basali e quello eseguito dopo la somministrazione di 60-80 mcg/die di triiodotironina (T3) per 8-10 giorni, per valutare la dipendenza o meno della ghiandola dai meccanismi omeostatici ipotalamo-ipofisari.

E’ utilizzato correntemente per la diagnosi di “nodulo caldo” (adenoma autonomo funzionante, gozzo tossico nodulare), in particolare nelle forme con parziale inibizione del tessuto extranodulare, ma anche, nello stesso caso, per ottimizzare la dose da somministrare nella terapia radiometabolica.

E’ necessario valutarne preventivamente l’opportunità di esecuzione, al fine di non aggravare una già presente condizione di tireotossicosi (ipertiroidismo).

Il test di stimolo con TSH e il test al perclorato di potassio

Oggi praticamente abbandonati, sono stati utilizzati per la valutazione degli indici di iodocaptazione ottenuti dopo stimolo di TSH esogeno e per lo studio dei difetti di organificazione dello iodio.

La scintigrafia tiroidea

Anche dal punto di vista storico rappresenta una tecnica fondamentale nell’ambito medico-nucleare; permette un accurato studio della morfologia tiroidea in quanto espressione della funzione ghiandolare, evidenziandone estensione, volume, presenza di aree ectopiche (al di fuori della normale collocazione anatomica), aspetti dismorfici, zone iperattive (“calde”) e ipoattive (“fredde”).

   

Se eseguita con 131I, viene utilizzata la medesima tecnica di somministrazione del test di captazione, ma con una dose maggiore di radioisotopo; se eseguita con 99Tc, il radioisotopo viene somministrato endovena 15-30 minuti prima dell’esecuzione dell’esame.

L’esame viene effettuato a paziente disteso su apposito lettino, immobile in posizione supina, e ha la durata massima di 4-5 minuti.  

Viene individuata la posizione del tessuto captante rispetto ad alcuni punti di repere (generalmente il margine superiore del manubrio sternale, talvolta il limite inferiore del mento) onde consentirne l’esatta ubicazione nell’ambito della regione anteriore del collo.

Vengono poi determinati il volume della ghiandola e la  forma, nelle sue varianti fisiologiche, e le caratteristiche di eventuali irregolarità distributive del radioisotopo (ad esempio aree “calde” e “fredde”), consentendo così la correlazione ed il confronto con il risultato di altre metodiche di imaging esclusivamente morfologico.

Nel test di Werner aggiunge ulteriori informazioni a quanto indicato dal test di captazione.

 

La scintigrafia corporea globale (“total body”, “whole body”)

E’ indagine indispensabile e insostituibile nei pazienti con carcinoma tiroideo differenziato già sottoposti a tiroidectomia totale, per l’individuazione di eventuali residui ghiandolari post-chirurgici  ovvero di metastasi iodocaptanti, e inoltre come guida e controllo della terapia radiometabolica.

Concettualmente analoga alla scintigrafia tiroidea con 131I, permette di individuare il tessuto iodocaptante, normale e/o metastatico, ovunque si trovi posizionato nell’ambito corporeo.

Necessita di particolare attenzione nella preparazione e nella esecuzione, onde evitare artefatti tecnici e inutili disagi nel paziente.

Residuo postchirurgico: particolare

       

La terapia radioisotopica con radioiodio: generalità

La terapia con radioiodio (131I) si basa sulla somministrazione del radioisotopo in forma chimica semplice: questo si concentra nelle cellule tiroidee e ne determina l'irradiazione e il danneggiamento selettivo.

Questo tipo di trattamento si effettua fin dai primi anni ’50 e, pur perfezionato nel tempo, è concettualmente rimasto immutato, poiché sfrutta il meccanismo che accomuna il semplice iodio stabile e i suoi isotopi radioattivi di fissarsi pressochè esclusivamente nel tessuto tiroideo, determinando a questo livello l’effetto terapeutico voluto.

Tale effetto è legato essenzialmente all’emissione di radiazioni b che, penetrando nel tessuto per 2-3 mm, in relazione al dosaggio ne determinano la semplice inattivazione funzionale o l’ablazione fisica.

Il radioiodio può essere utilizzato:

nel trattamento dell’ipertiroidismo, con somministrazioni anche ripetute di dosi variabili da 8 a 15 mCi;

nei pazienti tiroidectomizzati per carcinoma differenziato tiroideo: per ablazione del residuo ghiandolare post-chirurgia (40-80 mCi) o per l’irradiazione di metastasi iodocaptanti (100-150 mCi);

nella riduzione dei gozzi di notevoli dimensioni (10-15 mCi), qualora sia sconsigliabile o inopportuno il ricorso alla terapia chirurgica o farmacologica.

La somministrazione del radioiodio avviene generalmente per via orale, in forma di compresse o liquido, senza altra controindicazione assoluta che la gravidanza o l’allattamento.  

In relazione al dosaggio somministrato, possono imporsi misure particolari per la radioprotezione del paziente e della popolazione, che vanno dal ricovero in ambiente ospedaliero speciale (in media di 3-4 giorni) alla osservanza di semplici misure igieniche presso il proprio domicilio (generalmente per 10-15 giorni).

 

La terapia con radioiodio del gozzo non tossico (eutiroideo)

Introduzione

Il gozzo non tossico ha frequentemente estensione retrosternale e/o sintomatologia compressiva mediastinica o tracheale; il quadro ormonale è generalmente normale o con TSH lievemente superiore alla norma.

L’ incidenza è variabile in rapporto all’area geografica (endemia) e alla normativa che regola l’apporto alimentare di iodio (sale iodato).

Lo scopo della terapia radioisotopica è il blocco della tendenza all’aumento del volume e la riduzione della sintomatologia compressiva.

Nel gozzo non tossico la terapia di prima scelta è quella farmacologica, soprattutto per la sua facilità di somministrazione e perché nella maggior parte dei casi si riesce a tenere sotto controllo l’incremento volumetrico della tiroide ovvero a prevenire la comparsa di nuovi noduli.

In seconda istanza viene generalmente proposta la terapia chirurgica, con asportazione totale o subtotale della ghiandola, che offre il vantaggio della rapida e definitiva soluzione del problema, risolvendo anche eventuali dubbi diagnostici circa la presenza o meno di un carcinoma misconosciuto.

Tuttavia, quando la terapia farmacologica si rivela inefficace, e vi sia il rifiuto o l’inopportunità di quella chirurgica, ovvero in caso di voluminoso gozzo intratoracico (fig. 1), la terapia con radioiodio si propone come alternativa valida e utile ai fini della riduzione del volume ghiandolare. 

Modalità

Come negli altri casi di terapia con 131I, controindicazioni assolute al trattamento sono la gravidanza e l’allattamento.

Prima del trattamento, generalmente ambulatoriale, viene effettuata una valutazione preventiva del tessuto ghiandolare dotato di attività iodocaptante, calcolandone la capacità nuclidofissatrice e valutando il tempo di dimezzamento effettivo del radioiodio (cioè il periodo di tempo in cui si riduce della metà l’emissione di radiazioni da parte del paziente), che è in media di 5.5 giorni. Viene inoltre valutato il volume/peso del tessuto che si vuole irradiare, generalmente attraverso la semplice palpazione oppure attraverso un esame ecografico.

Si effettua quindi la somministrazione orale del radioiodio, in compresse o liquido; il paziente può quindi tornare a casa, dove dovrà seguire le indicazioni che il Medico Nucleare gli ha fornito in tema di radioprotezione. La dose è di norma compresa fra i 10 e i 15 mCi.  

Risultati

Il risultato della terapia si valuta in genere dopo 6-12 mesi; si ottiene una riduzione del volume ghiandolare del 30-60%, e conseguentemente un miglioramento della eventuale compressione ghiandolare verso i tessuti adiacenti. In circa il 15% dei casi può aversi una mancata o insufficiente risposta al trattamento. 

Effetti a breve, medio e lungo termine

Nelle prime 2-3 settimane dopo il trattamento può aversi un transitorio e modesto aumento del volume ghiandolare, non correlato con il volume iniziale, ma senza alcuna variazione della sintomatologia soggettiva. Può inoltre riscontrasi un temporaneo e lieve aumento dei valori di FT3 e FT4, ma con nessuna o scarsa interferenza sui valori di TSH, Ab-rTSH e Ab-TPO. Raro è il riscontro di una tiroidite da raggi, che è comunque si presenta con una sintomatologia clinica assai modesta e si risolve spontaneamente in pochi giorni.

L’effetto a lungo termine più frequente è l’ipotiroidismo (fino al 15% nel primo anno e quasi il 50% negli anni successivi); è più frequente nei gozzi di minori dimensioni e nei casi in cui c’era precedente positività degli Ab-TPO e familiarità per tireopatie. Assai meno frequente è l’ipertiroidismo di tipo autoimmune (meno del 3%, in tempi variabili).

Non è stata dimostrata alcuna correlazione con patologie neoplastiche (carcinoma della tiroide, leucemia, carcinoma mammario o vescicole), nel passato ipotizzate come conseguenti alla somministrazione di 131I. 

Conclusioni

La terapia con 131I dei gozzi non tossici:

  •       è utile particolarmente nei pazienti anziani, con alto rischio operatorio o che rifiutino la chirurgia;

  •       ha un buon rapporto costo/beneficio;

  •       i rischi di complicanze precoci e/o tardive sono accettabili, e comunque di facile gestione.

 

LA TERAPIA CON 131I DELLE TIREOPATIE IPERFUNZIONANTI

 Premessa

Scopo del trattamento delle tireopatie iperfunzionanti è quello di ridurre il livello degli ormoni tiroidei circolanti correggendo la causa della patologia. Gli strumenti a disposizione sono:

     la terapia farmacologica, in genere di prima istanza, permette la guarigione in circa 1/3 dei casi di gozzo tossico diffuso (GTD - m. di Basedow-Graves-Flajani), mentre nel gozzo tossico nodulare (gozzo tossico multinodulare - adenoma funzionante) il suo uso è limitato alla fase preparatoria di altri approcci terapeutici;

    la terapia chirurgica, che risolve in maniera rapida e radicale il problema attraverso l’ablazione della ghiandola totale (in caso di ipertireosi diffusa) o parziale (in caso di  ipertireosi nodulare);

   la terapia radioisotopica con radioiodio (131I), che consente l’inattivazione funzionale delle aree iperfunzionanti, ha trovato un campo di applicazione più vasto di quello finora prospettato.               

Introduzione

Gli isotopi radioattivi dello iodio, in particolare il 131I, sono utilizzati nel trattamento delle ipertireosi fin dagli anni ’50. Il 131I emette sia radiazioni g, utili in fase diagnostica a valutarne concentrazione e distribuzione intraghiandolare attraverso conteggi esterni (test di iodocaptazione e scintigrafia), che radiazioni b, capaci di irradiare a scopo terapeutico il tessuto bersaglio cedendo la massima parte dell’energia (circa 600 KeV) nei 2-3 mm circostanti.

Scopo del trattamento è quello di inattivare le zone iperfunzionanti della ghiandola per irradiazione, poiché il 131I,  come lo iodio stabile, viene concentrato nelle cellule tiroidee e, per le sue proprietà fisiche, ne comporta il danno irreversibile. 

Modalità

Quasi sempre la terapia può essere effettuata ambulatorialmente, riservando un eventuale ricovero ai casi con sintomatologia particolarmente acuta, soprattutto quando coesiste un rischio collegato ad una cardiopatia.

Il trattamento consiste nella semplice somministrazione per via orale di radioiodio, liquido o in compresse; il paziente in genere può andare direttamente a casa, dove però dovrà osservare, per una o due settimane, alcune semplici norme di comportamento radioprotezionistico, come evitare o ridurre al minimo il contatto con altre persone, ovvero una particolare cura nell’igiene personale.

Prima della somministrazione della dose, il paziente viene sottoposto ad un test di captazione tiroidea del 131I, al fine di stabilire la dose da somministrare, che viene calcolata anche in base al peso della ghiandola.

La terapia viene effettuata, a seconda del tipo di patologia e/o delle condizioni operative, in modo da ottenere l’effetto con un’unica dose, generalmente compresa tra gli 8 e i 15 mCi; altri autori preferiscono utilizzare dosi singole di entità minore, frazionate nel tempo. Nella nostra opinione ed esperienza, è preferibile la prima tecnica, perché con le dosi successive c’è la possibilità di una modificazione della capacità della ghiandola di captare il radioiodio e l’induzione di un certo grado di radioresistenza, tale da condizionare l’esito della terapia.

Indicazioni

L’osservazione cinquantennale ha consentito di stabilire l’assenza di dimostrabili danni da radiazione, somatici o genetici in pazienti trattati con 131I per tireopatie iperfunzionanti.

Nella Fig. 1 sono riportate le indicazioni elettive e le controindicazioni oggi considerate.

Gravidanza e allattamento vanno intese come controindicazioni assolute, poiché il radioiodio è in grado di oltrepassare la barriera placentare e può ritrovarsi nel latte materno.

In caso di gozzo di grosse dimensioni, soprattutto se accompagnato da compressione sulla trachea o sul fascio vascolo-nervoso del collo, dovrà essere preferita la terapia chirurgica, anche se spesso si osserva una diminuzione volumetrica di oltre il 30% a seguito di terapia radioisotopica.

L’età giovane (minore di 40 anni) è stata per molto tempo un tabù insuperabile per gli Autori europei, nel timore di ledere gli organi riproduttivi; tuttavia, l’ampia esperienza degli Autori statunitensi su soggetti di età compresa tra i 20 e i 40 anni incoraggia ad estendere l’indicazione della terapia con 131I anche a questa fascia di età.

Il rischio da radiazione

Da molti anni l’argomento è ampiamente dibattuto e i risultati oggi disponibili si sono avvalsi anche delle esperienze maturate a seguito delle irradiazioni di massa conseguenti a disastri nucleari.

La valutazione del rischio somatico ha riguardato essenzialmente la possibilità di indurre una neoplasia nella tiroide, ovvero in altri distretti corporei (mammella, vescica, stomaco) e particolarmente nel tessuto ematopoietico (leucemia). Più ricerche condotte in passato, su campioni vasti di popolazione, hanno escluso una consequenzialità statisticamente significativa tra un precedente trattamento con 131I, anche a dosaggi notevolmente superiori, e un aumento nell’incidenza di patologia neoplastica; deve peraltro osservarsi che nella popolazione residente nell’area circostante Chernobyl, limitatamente a coloro che all’epoca dell’incidente erano in età pediatrica o adolescenziale, è stato riscontrato un notevole aumento di rischio di comparsa di carcinoma tiroideo.

Il rischio genetico è stato valutato nell’ipotesi che le radiazioni ionizzanti potessero compromettere la linea germinale (sterilità), o modificare l’assetto cromosomico (aborti, alterazioni congenite) ovvero interessare il patrimonio genetico (mutazioni). Anche in questo caso, non è stata evidenziata alcuna conseguenza che, in modo significativo, potesse essere correlata con la precedente irradiazione terapeutica.

In definitiva, l’esame della letteratura indica, e la nostra esperienza lo conferma, che l’incidenza di patologie somatiche o genetiche teoricamente legate al trattamento con 131I è indimostrabile e talmente bassa da non poter essere individuata con le usuali metodiche statistiche ed epidemiologiche, di fatto con riscontri clinici del tutto trascurabili.

Risultati e complicanze                                                             

Gozzo tossico diffuso (GTD - m. di Basedow-Graves-Flajani) e multinodulare (GTN)

L’efficacia del trattamento è ampiamente dimostrata: si ottiene un sensibile miglioramento anche dopo una sola dose di 131I, con il controllo pressoché definitivo della funzione tiroidea.

I GTN sono più resistenti al radioiodio; secondo i nostri dati la percentuale di pazienti che necessitano di più dosi appare più elevata rispetto ai GTD.

La sintomatologia ipertiroidea regredisce fin dalle prime settimane successive alla terapia e molto spesso si osserva la diminuzione del volume della ghiandola.

La complicanza più frequente e prevedibile è l’ipotiroidismo. Nel GTD lo scopo della terapia è quello di ridurre la funzione dell’intera ghiandola. Poich é il radioiodio somministrato si diffonde uniformemente su tutto l’ambito ghiandolare, la possibilità di compromissione di tessuto anche teoricamente indenne dalla patologia è molto alta. Per questo l’incidenza di ipotiroidismo, indipendentemente dalla dose iniziale somministrata, è elevata e la complicanza viene quindi considerata un esito a volte voluto e comunque un rischio accettato, anche perchè assai facilmente correggibile con la somministrazione di L-Tiroxina.

La terapia chirurgica si definisce, secondo gli orientamenti più recenti, nella tiroidectomia totale o subtotale; l’intervento è sicuramente risolutivo della patologia, ma non altrettanto sicuro nell’evitare le complicanze (ipoparatiroidismo, lesioni del ricorrente, talora recidive), che possono assumere una incidenza non trascurabile, se esso non è eseguito correttamente. L’ipotiroidismo anche in questi casi è un rischio accettato.

Adenoma funzionante (m. di Plummer)

Nella maggior parte dei casi decorre per molti anni asintomatico, e l’esordio clinico è molto subdolo; spesso compare dopo i 50 anni. La valutazione dell’effetto terapeutico si basa soprattutto sul confronto dei dati strumentali e di laboratorio pre- e post-terapia.

Come già accennato, la terapia farmacologica non ha alcun effetto definitivo; solo la terapia chirurgica e la terapia radioisotopica si sono dimostrate risolutive.

I fautori della terapia chirurgica affermano che con questa si ottiene la guarigione immediata, consentendo di correggere contestualmente l’ipotiroidismo con mezzi farmacologici. Per contro, i sostenitori della terapia con 131I sottolineano i rischi dell’intervento chirurgico, principalmente la lesione del nervo ricorrente, e inoltre la successiva possibile evidenziazione di un secondo adenoma in sede controlaterale, per la presenza di piccoli focolai adenomatosi non sempre evidenziabili scintigraficamente ovvero durante l’atto operatorio. A queste argomentazioni, secondo il nostro parere, va aggiunta anche la semplicità di esecuzione e la assenza di effetti oncogeni o genetici, come già ricordato. 

Le complicanze precoci, infrequenti, consistono essenzialmente in scialoadeniti e/o disturbi gastrici di modesta entità, che si risolvono spontaneamente entro 2-3 giorni; più raramente viene avvertito  senso di tensione nella parte anteriore del collo: in questi casi può essere utile la somministrazione al bisogno di comuni antiacidi o di basse dosi di corticosteroidi per un periodo di 3-4 giorni.

Nel caso di GTD e GTN, gli esiti vanno controllati con il dosaggio degli ormoni ed eventuali anticorpi a 2-3 mesi,  6-12 mesi e in seguito annualmente. Nel caso di trattamento di adenoma funzionante, oltre al dosaggio ormonale a 2 mesi, una scintigrafia a 3 mesi consente di osservare la ripresa dell’attività funzionale del restante parenchima.

    

     Fig. 2 - GTD: quadro scintigrafico pre-terapia.         Fig. 3 - Adenoma funzionante:

                                                                                           quadro scintigrafico pre e post terapia radioisotopica.

Conclusioni

La terapia delle tireopatie iperfunzionanti con 131I è risolutiva, efficace e sicura e possiamo concludere che:

    il risultato è rapido e le eventuali recidive, poco frequenti nel GTD e nel GTN, e rare nell’adenoma funzionante, sono suscettibili di un ulteriore positivo trattamento; l’effetto è duraturo;

     il rischio di ipotiroidismo, voluto e comunque accettato nel GTD e nel GTN, non è più alto di quello di altri approcci terapeutici  ed è molto limitato nell’adenoma funzionante;

     il trattamento è di facile esecuzione e di costo limitato; l’allontanamento del paziente dalla vita sociale e dall’attività lavorativa è minimo e non viene richiesta una sua particolare collaborazione;

     il rischio di leucemia o di patologia neoplastica secondaria non è più alto rispetto a quello della popolazione in generale.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

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