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Il test di captazione dopo
soppressione tireotropinica con triiodotironina (test di Werner)
Consiste nel porre a
confronto l’esame eseguito in condizioni basali e quello eseguito
dopo la somministrazione di 60-80 mcg/die di triiodotironina (T3)
per 8-10 giorni, per valutare la dipendenza o meno della ghiandola
dai meccanismi omeostatici ipotalamo-ipofisari.
E’ utilizzato
correntemente per la diagnosi di “nodulo caldo” (adenoma autonomo
funzionante, gozzo tossico nodulare), in particolare nelle forme
con parziale inibizione del tessuto extranodulare, ma anche, nello
stesso caso, per ottimizzare la dose da somministrare nella
terapia radiometabolica.
E’
necessario valutarne preventivamente l’opportunità di esecuzione,
al fine di non aggravare una già presente condizione di
tireotossicosi (ipertiroidismo).
Il test di stimolo con
TSH e il test al perclorato di potassio
Oggi praticamente
abbandonati, sono stati utilizzati per la valutazione degli indici
di iodocaptazione ottenuti dopo stimolo di TSH esogeno e per lo
studio dei difetti di organificazione dello iodio.
La scintigrafia
tiroidea
Anche dal punto di
vista storico rappresenta una tecnica fondamentale nell’ambito
medico-nucleare; permette un accurato studio della morfologia
tiroidea in quanto espressione della funzione ghiandolare,
evidenziandone estensione, volume, presenza di aree ectopiche (al
di fuori della normale collocazione anatomica), aspetti dismorfici,
zone iperattive (“calde”) e ipoattive (“fredde”).
Se eseguita con
131I, viene utilizzata la medesima tecnica di
somministrazione del test di captazione, ma con una dose maggiore
di radioisotopo; se eseguita con
99Tc,
il radioisotopo viene somministrato endovena 15-30 minuti prima
dell’esecuzione dell’esame.
L’esame viene
effettuato a paziente disteso su apposito lettino, immobile in
posizione supina, e ha la durata massima di 4-5 minuti.
Viene individuata la
posizione del tessuto captante rispetto ad alcuni punti di repere
(generalmente il margine superiore del manubrio sternale, talvolta
il limite inferiore del mento) onde consentirne l’esatta
ubicazione nell’ambito della regione anteriore del collo.
Vengono poi determinati
il volume della ghiandola e la forma, nelle sue varianti
fisiologiche, e le caratteristiche di eventuali irregolarità
distributive del radioisotopo (ad esempio aree “calde” e “fredde”),
consentendo così la correlazione ed il confronto con il risultato
di altre metodiche di imaging esclusivamente morfologico.
Nel test di Werner
aggiunge ulteriori informazioni a quanto indicato dal test di
captazione.
La scintigrafia corporea globale (“total body”, “whole body”)
E’ indagine
indispensabile e insostituibile nei pazienti con carcinoma
tiroideo differenziato già sottoposti a tiroidectomia totale, per
l’individuazione di eventuali residui ghiandolari post-chirurgici
ovvero di metastasi iodocaptanti, e inoltre come guida e controllo
della terapia radiometabolica.
Concettualmente
analoga alla scintigrafia tiroidea con 131I, permette
di individuare il tessuto iodocaptante, normale e/o metastatico,
ovunque si trovi posizionato nell’ambito corporeo.
Necessita di
particolare attenzione nella preparazione e
nella esecuzione, onde evitare artefatti tecnici e inutili disagi
nel paziente.
Residuo
postchirurgico: particolare
La
terapia radioisotopica con radioiodio: generalità
La terapia con
radioiodio (131I) si basa sulla somministrazione del
radioisotopo in forma chimica semplice: questo si concentra nelle
cellule tiroidee e ne determina l'irradiazione e il danneggiamento
selettivo.
Questo tipo di
trattamento si effettua fin dai primi anni ’50 e, pur perfezionato
nel tempo, è concettualmente rimasto immutato, poiché sfrutta il
meccanismo che accomuna il semplice iodio stabile e i suoi isotopi
radioattivi di fissarsi pressochè esclusivamente nel tessuto
tiroideo, determinando a questo livello l’effetto terapeutico
voluto.
Tale effetto è legato
essenzialmente all’emissione di radiazioni b che, penetrando nel
tessuto per 2-3 mm, in relazione al dosaggio ne determinano la
semplice inattivazione funzionale o l’ablazione fisica.
Il
radioiodio può essere utilizzato:
nel trattamento
dell’ipertiroidismo, con somministrazioni anche ripetute di dosi
variabili da 8 a 15 mCi;
nei pazienti
tiroidectomizzati per carcinoma differenziato tiroideo: per
ablazione del residuo ghiandolare post-chirurgia
(40-80 mCi) o per
l’irradiazione di metastasi iodocaptanti (100-150 mCi);
nella riduzione dei gozzi di notevoli dimensioni (10-15 mCi),
qualora sia sconsigliabile o inopportuno il ricorso alla terapia
chirurgica o farmacologica.
La
somministrazione del radioiodio avviene generalmente per via orale,
in forma di compresse o liquido, senza altra controindicazione
assoluta che la gravidanza o l’allattamento.
In relazione al
dosaggio somministrato, possono imporsi misure particolari per la
radioprotezione del paziente e della popolazione, che vanno dal
ricovero in ambiente ospedaliero speciale (in media di 3-4 giorni)
alla osservanza di semplici misure igieniche presso il proprio
domicilio (generalmente per 10-15 giorni).
La
terapia con radioiodio del gozzo non tossico (eutiroideo)
Introduzione
Il gozzo non tossico ha
frequentemente estensione retrosternale e/o sintomatologia
compressiva mediastinica o tracheale; il quadro ormonale è
generalmente normale o con TSH lievemente superiore alla norma.
L’ incidenza è variabile in rapporto
all’area geografica (endemia) e alla normativa che regola
l’apporto alimentare di iodio (sale iodato).
Lo scopo della terapia radioisotopica
è il blocco della tendenza all’aumento del volume e la riduzione
della sintomatologia compressiva.
Nel gozzo non tossico la terapia di
prima scelta è quella farmacologica, soprattutto per la sua
facilità di somministrazione e perché nella maggior parte dei casi
si riesce a tenere sotto controllo l’incremento volumetrico della
tiroide ovvero a prevenire la comparsa di nuovi noduli.
In seconda istanza viene generalmente
proposta la terapia chirurgica, con asportazione totale o
subtotale della ghiandola, che offre il vantaggio della rapida e
definitiva soluzione del problema, risolvendo anche eventuali
dubbi diagnostici circa la presenza o meno di un carcinoma
misconosciuto.
Tuttavia, quando la terapia
farmacologica si rivela inefficace, e vi sia il rifiuto o
l’inopportunità di quella chirurgica, ovvero in caso di voluminoso
gozzo intratoracico (fig. 1), la terapia con radioiodio si propone
come alternativa valida e utile ai fini della riduzione del volume
ghiandolare.
Modalità
Come negli altri casi di terapia con
131I, controindicazioni assolute al trattamento sono la
gravidanza e l’allattamento.
Prima del trattamento, generalmente
ambulatoriale, viene effettuata una valutazione preventiva del
tessuto ghiandolare dotato di attività iodocaptante, calcolandone
la capacità nuclidofissatrice e valutando il tempo di dimezzamento
effettivo del radioiodio (cioè il periodo di tempo in cui si
riduce della metà l’emissione di radiazioni da parte del paziente),
che è in media di 5.5 giorni.
Viene inoltre valutato il volume/peso del tessuto che si
vuole irradiare, generalmente attraverso la semplice palpazione
oppure attraverso un esame ecografico.
Si effettua quindi la
somministrazione orale del radioiodio, in compresse o liquido; il
paziente può quindi tornare a casa, dove dovrà seguire le
indicazioni che il Medico Nucleare gli ha fornito in tema di
radioprotezione. La dose è di norma compresa fra i 10 e i 15 mCi.
Risultati
Il risultato della terapia si valuta
in genere dopo 6-12 mesi; si ottiene una riduzione del volume
ghiandolare del 30-60%, e conseguentemente un miglioramento della
eventuale compressione ghiandolare verso i tessuti adiacenti. In
circa il 15% dei casi può aversi una mancata o insufficiente
risposta al trattamento.
Effetti a breve, medio e lungo
termine
Nelle prime 2-3 settimane dopo il
trattamento può aversi un transitorio e modesto aumento del volume
ghiandolare, non correlato con il volume iniziale, ma senza alcuna
variazione della sintomatologia soggettiva. Può inoltre
riscontrasi un temporaneo e lieve aumento dei valori di FT3 e FT4,
ma con nessuna o scarsa interferenza sui valori di TSH, Ab-rTSH e
Ab-TPO. Raro è il riscontro di una tiroidite da raggi, che è
comunque si presenta con una sintomatologia clinica assai modesta
e si risolve spontaneamente in pochi giorni.
L’effetto a lungo termine più
frequente è l’ipotiroidismo (fino al 15% nel primo anno e quasi il
50% negli anni successivi); è più frequente nei gozzi di minori
dimensioni e nei casi in cui c’era precedente positività degli
Ab-TPO e familiarità per tireopatie. Assai meno frequente è
l’ipertiroidismo di tipo autoimmune (meno del 3%, in tempi
variabili).
Non è stata dimostrata alcuna
correlazione con patologie neoplastiche (carcinoma della tiroide,
leucemia, carcinoma mammario o vescicole), nel passato ipotizzate
come conseguenti alla somministrazione di 131I.
Conclusioni
La terapia con 131I dei
gozzi non tossici:
-
è utile particolarmente nei pazienti anziani, con alto
rischio operatorio
o che rifiutino la chirurgia;
-
ha un buon rapporto costo/beneficio;
-
i rischi di complicanze precoci e/o tardive sono
accettabili, e comunque di facile gestione.
LA TERAPIA CON 131I
DELLE TIREOPATIE IPERFUNZIONANTI
Premessa
Scopo del trattamento delle tireopatie iperfunzionanti è quello di
ridurre il livello degli ormoni tiroidei circolanti correggendo la
causa della patologia. Gli strumenti a disposizione sono:
la
terapia farmacologica, in genere di prima istanza, permette la
guarigione in circa 1/3 dei casi di gozzo tossico diffuso (GTD -
m. di Basedow-Graves-Flajani), mentre nel gozzo tossico nodulare (gozzo
tossico multinodulare - adenoma funzionante) il suo uso è limitato
alla fase preparatoria di altri approcci terapeutici;
la terapia chirurgica, che risolve in maniera rapida e
radicale il problema attraverso l’ablazione della ghiandola totale
(in caso di ipertireosi diffusa) o parziale (in caso di
ipertireosi nodulare);
la terapia radioisotopica con radioiodio (131I),
che consente l’inattivazione funzionale delle aree iperfunzionanti,
ha trovato un campo di applicazione più vasto di quello finora
prospettato.
Introduzione
Gli isotopi radioattivi dello iodio, in particolare il 131I,
sono utilizzati nel trattamento delle ipertireosi fin dagli anni
’50. Il 131I emette sia radiazioni g, utili in fase
diagnostica a valutarne concentrazione e distribuzione
intraghiandolare attraverso conteggi esterni (test di
iodocaptazione e scintigrafia), che radiazioni b, capaci di
irradiare a scopo terapeutico il tessuto bersaglio cedendo la
massima parte dell’energia (circa 600 KeV) nei 2-3 mm circostanti.
Scopo del trattamento è quello di inattivare le zone
iperfunzionanti della ghiandola per irradiazione, poiché il
131I, come lo iodio stabile, viene concentrato nelle
cellule tiroidee e, per le sue proprietà fisiche, ne comporta il
danno irreversibile.
Modalità
Quasi sempre la terapia può essere effettuata ambulatorialmente,
riservando un eventuale ricovero ai casi con sintomatologia
particolarmente acuta, soprattutto quando coesiste un rischio
collegato ad una cardiopatia.
Il
trattamento consiste nella semplice somministrazione per via orale
di radioiodio, liquido o in compresse; il paziente in genere può
andare direttamente a casa, dove però dovrà osservare, per una o
due settimane, alcune semplici norme di comportamento
radioprotezionistico, come evitare o ridurre al minimo il contatto
con altre persone, ovvero una particolare cura nell’igiene
personale.
Prima della
somministrazione della dose, il paziente viene sottoposto ad un
test di captazione tiroidea del 131I, al fine di
stabilire la dose da somministrare, che viene calcolata anche in
base al peso della ghiandola.
La
terapia viene effettuata, a seconda del tipo di patologia e/o
delle condizioni operative, in modo da ottenere l’effetto con
un’unica dose, generalmente compresa tra gli 8 e i 15 mCi; altri
autori preferiscono utilizzare dosi singole di entità minore,
frazionate nel tempo. Nella nostra opinione ed esperienza, è
preferibile la prima tecnica, perché con le dosi successive c’è la
possibilità di una modificazione della capacità della ghiandola di
captare il radioiodio e l’induzione di un certo grado di
radioresistenza, tale da condizionare l’esito della terapia.
Indicazioni
L’osservazione
cinquantennale ha consentito di stabilire l’assenza di
dimostrabili danni da radiazione, somatici o genetici in pazienti
trattati con 131I per tireopatie iperfunzionanti.
Nella Fig. 1 sono riportate le indicazioni elettive e le
controindicazioni oggi considerate.
Gravidanza e allattamento vanno intese come controindicazioni
assolute, poiché il radioiodio è in grado di oltrepassare la
barriera placentare e può ritrovarsi nel latte materno.
In
caso di gozzo di grosse dimensioni, soprattutto se accompagnato da
compressione sulla trachea o sul fascio vascolo-nervoso del collo,
dovrà essere preferita la terapia chirurgica, anche se spesso si
osserva una diminuzione volumetrica di oltre il 30% a seguito di
terapia radioisotopica.
L’età giovane (minore di 40 anni) è stata per molto tempo un tabù
insuperabile per gli Autori europei, nel timore di ledere gli
organi riproduttivi; tuttavia, l’ampia esperienza degli Autori
statunitensi su soggetti di età compresa tra i 20 e i 40 anni
incoraggia ad estendere l’indicazione della terapia con 131I
anche a questa fascia di età.
Il rischio da radiazione
Da molti anni
l’argomento è ampiamente dibattuto e i risultati oggi disponibili
si sono avvalsi anche delle esperienze maturate a seguito delle
irradiazioni di massa conseguenti a disastri nucleari.
La
valutazione del rischio somatico ha riguardato essenzialmente la
possibilità di indurre una neoplasia nella tiroide, ovvero in
altri distretti corporei (mammella, vescica, stomaco) e
particolarmente nel tessuto ematopoietico (leucemia). Più ricerche
condotte in passato, su campioni vasti di popolazione, hanno
escluso una consequenzialità statisticamente significativa tra un
precedente trattamento con 131I, anche a dosaggi
notevolmente superiori, e un aumento nell’incidenza di patologia
neoplastica; deve peraltro osservarsi che nella popolazione
residente nell’area circostante Chernobyl, limitatamente a coloro
che all’epoca dell’incidente erano in età pediatrica o
adolescenziale, è stato riscontrato un notevole aumento di rischio
di comparsa di carcinoma tiroideo.
Il rischio genetico è
stato valutato nell’ipotesi che le radiazioni ionizzanti potessero
compromettere la linea germinale (sterilità), o modificare
l’assetto cromosomico (aborti, alterazioni congenite) ovvero
interessare il patrimonio genetico (mutazioni). Anche in questo
caso, non è stata evidenziata alcuna conseguenza che, in modo
significativo, potesse essere correlata con la precedente
irradiazione terapeutica.
In
definitiva, l’esame della letteratura indica, e la nostra
esperienza lo conferma, che l’incidenza di patologie somatiche o
genetiche teoricamente legate al trattamento con 131I è
indimostrabile e talmente bassa da non poter essere individuata
con le usuali metodiche statistiche ed epidemiologiche, di fatto
con riscontri clinici del tutto trascurabili.
Risultati e complicanze
Gozzo
tossico diffuso (GTD - m. di Basedow-Graves-Flajani) e
multinodulare (GTN)
L’efficacia del trattamento è ampiamente dimostrata: si ottiene un
sensibile miglioramento anche dopo una sola dose di 131I,
con il controllo pressoché definitivo della funzione tiroidea.
I
GTN sono più resistenti al radioiodio; secondo i nostri dati la
percentuale di pazienti che necessitano di più dosi appare più
elevata rispetto ai GTD.
La sintomatologia ipertiroidea regredisce fin dalle prime
settimane successive alla terapia e molto spesso si osserva la
diminuzione del volume della ghiandola.
La
complicanza più frequente e prevedibile è l’ipotiroidismo. Nel GTD
lo scopo della terapia è quello di ridurre la funzione dell’intera
ghiandola. Poich é il radioiodio somministrato si diffonde
uniformemente su tutto l’ambito ghiandolare, la possibilità di
compromissione di tessuto anche teoricamente indenne dalla
patologia è molto alta. Per questo l’incidenza di ipotiroidismo,
indipendentemente dalla dose iniziale somministrata, è elevata e
la complicanza viene quindi considerata un esito a volte voluto e
comunque un rischio accettato, anche perchè assai facilmente
correggibile con la somministrazione di L-Tiroxina.
La
terapia chirurgica si definisce, secondo gli orientamenti più
recenti, nella tiroidectomia totale o subtotale; l’intervento è
sicuramente risolutivo della patologia, ma non altrettanto sicuro
nell’evitare le complicanze (ipoparatiroidismo, lesioni del
ricorrente, talora recidive), che possono assumere una incidenza
non trascurabile, se esso non è eseguito correttamente.
L’ipotiroidismo anche in questi casi è un rischio accettato.
Adenoma funzionante (m. di Plummer)
Nella maggior parte dei casi decorre per molti anni asintomatico,
e l’esordio clinico è molto subdolo; spesso compare dopo i 50 anni.
La valutazione dell’effetto terapeutico si basa soprattutto sul
confronto dei dati strumentali e di laboratorio pre- e post-terapia.
Come già accennato, la terapia farmacologica non ha alcun effetto
definitivo; solo la terapia chirurgica e la terapia radioisotopica
si sono dimostrate risolutive.
I fautori della terapia
chirurgica affermano che con questa si ottiene la guarigione
immediata, consentendo di correggere contestualmente
l’ipotiroidismo con mezzi farmacologici. Per contro, i sostenitori
della terapia con 131I sottolineano i rischi
dell’intervento chirurgico, principalmente la lesione del nervo
ricorrente, e inoltre la successiva possibile evidenziazione di un
secondo adenoma in sede controlaterale, per la presenza di piccoli
focolai adenomatosi non sempre evidenziabili scintigraficamente
ovvero durante l’atto operatorio. A queste argomentazioni, secondo
il nostro parere, va aggiunta anche la semplicità di esecuzione e
la assenza di effetti oncogeni o genetici, come già ricordato.
Le
complicanze precoci, infrequenti, consistono essenzialmente in
scialoadeniti e/o disturbi gastrici di modesta entità, che si
risolvono spontaneamente entro 2-3 giorni; più raramente viene
avvertito senso di tensione nella parte anteriore del collo: in
questi casi può essere utile la somministrazione al bisogno di
comuni antiacidi o di basse dosi di corticosteroidi per un periodo
di 3-4 giorni.
Nel caso di GTD e GTN, gli esiti vanno controllati con il dosaggio
degli ormoni ed eventuali anticorpi a 2-3 mesi, 6-12 mesi e in
seguito annualmente. Nel caso di trattamento di adenoma
funzionante, oltre al dosaggio ormonale a 2 mesi, una scintigrafia
a 3 mesi consente di osservare la ripresa dell’attività funzionale
del restante parenchima.
Fig. 2 - GTD: quadro
scintigrafico pre-terapia.
Fig. 3 - Adenoma funzionante:
quadro scintigrafico
pre e post terapia
radioisotopica.
Conclusioni
La
terapia delle tireopatie iperfunzionanti con 131I è
risolutiva, efficace e sicura e possiamo concludere che:
il risultato è rapido e le eventuali recidive, poco
frequenti nel GTD e nel GTN, e rare nell’adenoma funzionante, sono
suscettibili di un ulteriore positivo trattamento; l’effetto è
duraturo;
il rischio di ipotiroidismo, voluto e comunque accettato
nel GTD e nel GTN, non è più alto di quello di altri approcci
terapeutici ed è molto limitato nell’adenoma funzionante;
il trattamento è di facile esecuzione e di costo limitato;
l’allontanamento del paziente dalla vita sociale e dall’attività
lavorativa è minimo e non viene richiesta una sua particolare
collaborazione;
il rischio di leucemia o di patologia neoplastica
secondaria non è più alto rispetto a quello della popolazione in
generale.
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