La
gestione della patologia tiroidea in gravidanza pur essendo un
tema strettamente specialistico, rappresenta in Italia, un
frequente problema clinico.
Non è
infatti infrequente che una quota anche ragguardevole di donne
intraprenda la gravidanza con disfunzioni della tiroide, quali
l’ipertiroidismo o l’ipotiroidismo conclamato o subclinico,
misconosciute o non completamente controllate, con conseguenze
potenzialmente dannose sul feto.
Negli
anni più recenti sono stati dedicati numerosi studi alla
comprensione dei meccanismi che regolano il rapporto
tiroide-gravidanza e, in ambito nazionale ed internazionale, sono
state elaborate linee guida che forniscono raccomandazioni
pratiche di carattere diagnostico e terapeutico agli operatori
sanitari impegnati nel settore.
Riteniamo
pertanto utile analizzare in questo breve report i principali
problemi che si incontrano nella gestione clinica della
patologia tiroidea in gravidanza.
Prima di
esaminare le principali problematiche cliniche è opportuno però
chiedersi:
Quali sono le modificazioni
fisiologiche principali della funzione tiroidea in una gravidanza
normale?
Esse sono
rappresentate essenzialmente da:
-
riduzione dei valori circolanti di TSH nel primo trimestre per
effetto dell’incremento della beta HCG, dotata di azione TSH
mimetica e pertanto stimolante la funzione tiroidea ed
inibente, per la controregolazione da parte degli ormoni
tiroidei, la funzione ipofisaria con diminuita secrezione di TSH;
-
aumento della proteina veicolante gli ormoni tiroidei, con
conseguente incremento degli ormoni totali e riduzione delle
frazioni libere; tale aumento inizia entro le prime settimane e
raggiunge il valore massimo intorno al 4°-5° mese di gravidanza;
-
incremento del rapporto T3/T4 nelle zone di endemia gozzigena;
-
innalzamento dei valori sierici di tireoglobulina, conseguenti
all’aumentato impegno della ghiandola;
-
aumentata escrezione urinaria di iodio per incremento della
diuresi.
1)
Tireotossicosi e gravidanza
Per
tireotossicosi intendiamo il quadro clinico secondario
all’incremento dei processi metabolici organici conseguenti all’
eccesso di ormoni tiroidei circolanti.
Tale
condizione può essere determinata da un eccessivo lavoro della
tiroide (ipertiroidismo) o più frequentemente all’assunzione di
ormoni tiroidei.
La
prevalenza di ipertiroidismo nel sesso femminile è di circa il
4%, benché più del 50% dei casi si manifestino dopo la menopausa.
Le cause
più comuni di ipertiroidismo in gravidanza sono rappresentate dal
gozzo tossico diffuso (Morbo di Basedow), dall’adenoma tossico,
da un’eccessiva quota di gonadotropina corionica umana (hCG)
circolante che accompagnano l’evoluzione clinica della mola
idatiforme e del coriocarcinoma e, meno frequentemente, dal gozzo
multinodulare tossico (più frequente dopo la menopausa)
Come si riconosce l’ipertiroidismo in gravidanza?
Purtroppo
le manifestazioni cliniche dell’ipertiroidismo sono sovrapponibili
ai comuni disturbi riferiti dalle gestanti in condizioni normali
e cioè:
-
tachicardia
-
cute calda e umida,
-
intolleranza al caldo
-
aumento PA differenziale
-
iperemesi (vomito, perdita di peso e tachicardia)
-
astenia
-
ansia
Il
sospetto clinico dovrà quindi essere sostenuto da elementi
anamnestici, dalla particolare intensità dei sintomi riportati e
dal reperto obiettivo palpatorio della ghiandola.
La
conferma dello stato di tireotossicosi clinicamente rilevante si
basa sull’evidenza laboratoristica di TSH sierico soppresso
associato a valori di FT4 e di FT3 superiori ai limiti della norma.
La
diagnosi differenziale tra le tireopatie più frequentemente
responsabili di ipertiroidismo, è invece basata sulla ricerca dei
markers ematici di autoimmunità tiroidea. Tra questi una
particolare importanza è rivestita dai TRAb, predittivi a titolo
elevato di probabile ipertiroidismo fetale e di tireotossicosi
neonatale.
Un
problema clinico di difficile risoluzione è rappresentato dalla
diagnosi differenziale tra iperemesi gravidica, che si accompagna
a livelli bassi di TSH circolante per l’interferenza esercitata
dalla betaHCG, e morbo di Basedow. Le pazienti affette da
iperemesi gravidica, in generale hanno una anamnesi negativa per
malattie tiroidee preesistenti alla gravidanza, non hanno
anticorpi antitiroide circolanti e presentano una tiroide di
dimensioni normali o solo lievemente aumentate.
Quali sono le indagini strumentali che possono supportare la
diagnosi?
La
scintigrafia tiroidea con isotopi radioattivi e la misurazione
della captazione tiroidea del radioiodio sono controindicate in
gravidanza. La diagnosi differenziale tra le tireopatie più
frequentemente responsabili di ipertiroidismo è pertanto affidata
alla esclusiva valutazione ecografica.
Quali possono essere le complicanze della tireotossicosi non
adeguatamente trattata?
a)
complicanze materne
-
ipertensione gravidica
-
preeclampsia
-
distacco di placenta
-
aborto spontaneo (8-25%)
-
parto pre-termine
-
scompenso cardiaco
-
anemia
-
crisi tireotossica al momento del parto (rara ma possibile in
gestanti non trattate)
b)
complicanze fetali-neonatali
-
basso peso in neonati con normale età gestazionale
-
prematurità (15-45%)
-
morte endouterina (7-25%)
-
morte neonatale
-
malformazioni congenite (6%)
-
ipertiroidismo fetale
-
ipertiroidismo neonatale
Se
l’ipertiroidismo è diagnosticato e corretto prima dell’inizio
della gravidanza la prevalenza di tali complicanze viene
drasticamente ridotta.
Come deve essere curata una paziente in gravidanza?
La
terapia dell’ipertiroidismo ha lo scopo di ridurre il livello
degli ormoni tiroidei circolanti e di bloccare i loro effetti sui
tessuti periferici.
Il
trattamento dell’ipertiroidismo in gravidanza pone, però, alcuni
problemi legati alla possibilità del passaggio transplacentare
dello iodio e dei farmaci usualmente impiegati nel trattamento
della tireotossicosi.
L’uso dello iodio radioattivo è
pertanto assolutamente controindicato in gravidanza
Le scelte
terapeutiche sono rappresentate dai farmaci antitiroidei, opzione
di prima scelta e, solo in casi selezionati, dalla chirurgia.
I farmaci
antitiroidei appartengono alla classe delle tionamidi che sono
risultate sicure per la funzionalità della tiroide fetale oltre
che scevre da effetti teratogeni
Le
tionamidi di uso più comune sono il metimazolo (MMI) ed il
propiltiouracile (PTU). Quest’ultimo (non presente in Italia),
oltre a bloccare la sintesi degli ormoni tiroidei, agisce anche
sui tessuti periferici inibendo la conversione de T4 a T3,
l’ormone metabolicamente più attivo sui tessuti periferici. I dati
disponibili dimostrano che entrambi i farmaci sono egualmente
efficaci e sicuri nel trattamento dell’ipertiroidismo nella
gestante.
Effetti
collaterali si verificano in circa il 5% circa dei soggetti
trattati e sono rappresentati da:
-
eruzioni cutanee e/o prurito (non necessariamente indicazione
alla interruzione del farmaco)
-
agranulocitosi (rara).
Va
sottolineato che una modesta leucopenia può far parte del quadro
ematologico della tireotossicosi in gravidanza e pertanto risulta
consigliabile controllare l’emocromo, prima di iniziare la terapia
con tionamidi, per meglio stimare gli eventuali effetti di tali
farmaci sulla crasi ematica.
L’intervento chirurgico trova indicazione nelle seguenti
condizioni:
-
effetti collaterali richiedenti la sospensione delle tionamidi
-
gozzi di dimensioni considerevoli che determinino compressione
sintomatica
-
scarsa aderenza alla terapia medica.
L’intervento viene eseguito preferenzialmente all’inizio del 2°
trimestre ed è gravato, oltre che dalle comuni complicanze legate
ad interventi sulla tiroide, anche dalle possibile complicanze
anestesiologiche sul feto quali ipossiemia ed acidosi e induzione
di aborto o parto pre-termine.
Peculiarità dell’ipertiroidismo in gravidanza:
-
in gravidanza si verifica solitamente una parziale remissione
del morbo di Basedow, che può comportare la sospensione della
terapia farmacologica nei casi richiedenti basse dosi di
tionamidi all’inizio della gravidanza;
-
bisogna indurre lo stato di eutiroidismo nel minor tempo
possibile e proseguire il trattamento con la minima dose di
tionamide;
-
è opportuno mantenere la FT4 nel range medio alto della norma;
-
non è necessario cercare di normalizzare un TSH indosabile;
-
i parametri clinici e laboratoristici vanno controllati
mensilmente;
-
il battito cardiaco fetale deve essere monitorizzato
costantemente dal momento in cui diventa valutabile;
-
il feto deve essere sorvegliato ecograficamente al fine di
escludere una eventuale patologia malformativa;
-
è opportuno controllare la funzione tiroidea nel neonato e
della madre nel post-partum;
-
è utile verificare la presenza di TRAb nel siero del neonato.
Come comportarsi durante l’allattamento?
Non
esiste una controindicazione all’uso del PTU o dell’MMI durante
l’allattamento, perché il passaggio del farmaco nel latte materno
è minimo.
Le dosi
massime consigliate sono: 20 mg/die di metimazolo (4 compresse/dì)
e 450 mg/die di PTU (9 compresse/dì).
Anche in
questa condizione è opportuno che il valore di FT4 materno risulti
ai livelli alti del range di normalità.
2)
Ipotiroidismo e gravidanza
L’ipotiroidismo è una condizione caratterizzata da rallentamento
generale delle funzioni metaboliche per insufficiente azione degli
ormoni tiroidei sui tessuti periferici.
La
prevalenza di ipotiroidismo franco è di circa lo 0.3% mentre
quella della forma sub-clinica è di circa il 2.2%.
L’ipotiroidismo è più frequentemente associato alle seguenti
condizioni:
-
pregresso intervento chirurgico
-
pregresso trattamento con radioiodio
-
tiroidite autoimmune
Le
manifestazioni cliniche di ipotiroidismo nelle gestanti sono
sovrapponibili a quelle comuni, benchè in parte mascherate dal
tipico eretismo cardiocircolatorio e psichico caratteristico dello
stato gravidico:
-
astenia
-
difficoltà di concentrazione
-
intolleranza al freddo
-
parestesie
-
perdita capelli
-
mixedema
-
macroglossia
-
voce rauca
-
riflessi osteotendinei ritardati.
Nella
maggior parte dei casi i dati anamnestici sono utili nel
sospettare la condizione.
Le
indagini di laboratorio utili per la conferma diagnostica sono
invece rappresentate dalla valutazione dell’assetto degli ormoni
tiroidei circolanti (FT3, FT4, TSH) e degli anticorpi (Tg-Ab e
TPO-Ab).
Quali sono gli effetti dell’ipotiroidismo in gravidanza?
L’ipotiroidismo non trattato può causare:
-
ipertensione gravidica con o senza preeclampsia
-
distacco placentare
-
basso peso alla nascita
-
morte intrauterina del feto
-
malformazioni congenite
-
emorragia post-partum
E’
necessario sottolineare che gli ormoni tiroidei materni hanno una
grande influenza sullo sviluppo cerebrale del prodotto del
concepimento, soprattutto nella prima e nell’ultima fase della
gestazione. Se la madre è ipotiroidea in gravidanza, il sistema
nervoso fetale può essere danneggiato dalla mancanza di tiroxina
materna nelle prime settimane di gestazione, quando la tiroide del
feto non ha ancora cominciato a funzionare, ma anche
successivamente, nei casi in cui la tiroide del feto risulti
ipofunzionante.
Alcuni
studi dimostrano che lo sviluppo psicomotorio e mentale risulta
ritardato nei bambini nati da madri con valori di FT4 nei limiti,
ma inferiori al decimo percentile alla 12° settimana di gestazione.
L’ipotiroidismo materno, fetale e neonatale provoca un danno
irreversibile dello sviluppo neurologico e intellettivo, che nella
sua forma più grave configura il quadro clinico del cretinismo
endemico.
Quale deve essere la terapia dell’ipotiroidismo in gravidanza?
La
terapia dell’ipotiroidismo si basa sulla somministrazione
continuativa di ormone tiroideo.
In
passato si utilizzavano gli estratti e la polvere di tiroide ma
oggi la L-tiroxina, è il farmaco di scelta.
Il
farmaco va assunto 20’ prima della colazione. Nonostante la
somministrazione di uno dei due ormoni tiroidei, la
somministrazione di L-tiroxina costituisce una fonte continua di
T3 per i tessuti e riproduce più fedelmente la situazione
fisiologica.
Peculiarità della terapia dell’ipotiroidismo in gravidanza:
-
in assenza di controindicazioni cardiache è sempre consigliabile
raggiungere lo stato di eutiroidismo nel più breve tempo
possibile per evitare le complicanze dell’ipotiroidismo sul
decorso della gestazione e sul prodotto del concepimento
-
la dose sostitutiva di L-tiroxina è maggiore in gravidanza
rispetto al periodo pre- e post-gravidico
-
l’adeguatezza del trattamento sostitutivo deve essere
controllata frequentemente misurando i livelli di TSH e ormoni
tiroidei liberi nel siero.
E se la gestante è affetta da ipotiroidismo prima della gravidanza?
In
pazienti già in terapia sostitutiva prima della gravidanza, la
richiesta di tiroxina aumenta durante la gestazione. L’incremento
della dose di tiroxina, necessario a mantenere l’eutiroidismo, è
di solito maggiore nelle pazienti con ipotiroidismo post terapia
ablativa per morbo di Basedow o carcinoma della tiroide rispetto a
quelle con tiroidite autoimmune.
L’aumentato fabbisogno di L-tiroxina può rendersi evidente già
nelle prime 4 settimane di gravidanza per cui è consigliabile
misurare il TSH già dopo il primo mese di amenorrea.
L’incremento della dose di L-tiroxina varia da meno di 25 µg/die a
più di 100 µg/die. In ogni caso è raccomandato che tutte le donne
ipotiroidee in trattamento con L-T4 aumentino la dose di L-T4 di
circa il 25% al momento della conferma dello stato gravidico,
ancor prima di eseguire i dosaggi ormonali. Durante la gravidanza
il livello di TSH sierico va attentamente monitorizzato e la dose
di L-tiroxina adeguata sulla base di tale livello.
Per
verificare l’adeguatezza della terapia sostitutiva durante la
gravidanza, il dosaggio del TSH e degli ormoni tiroidei liberi
deve essere ripetuto alla fine del primo trimestre,al 5° mese, e
al 8° mese.
Come comportarsi durante l’allattamento ?
Durante
tale fase è opportuno un incremento della dose in misura minore
rispetto alla gravidanza. E’ comunque opportuno controllare la
funzione tiroidea dopo 2 mesi dal parto e tra il 4° ed il 6° mese.
3)
Disfunzioni tiroidee e disturbi dell’umore nel post-partum
In alcune
donne con depressione post-partum sono state evidenziate
disfunzioni tiroidee. La presenza di sintomi depressivi dopo poche
settimane dal parto è più frequente tra le donne che hanno durante
la gravidanza (32a-37a settimana) una concentrazione di ormoni
tiroidei bassa, seppure contenuta nei limiti della norma.
Nonostante non sia stato ancora completamente chiarito il rapporto
tra tiroidite autoimmune e depressione del post-partum, molte
evidenze dimostrano l’associazione tra sintomi depressivi o
psicotici in tale fase e la positività degli anticorpi antitiroide,
con o senza alterazioni dei livelli ormonali.
Come trattare queste disfunzioni?
I dati
disponibili indicano che tali disturbi nel post-partum non
richiedono una terapia specifica ma possono essere favorevolmente
trattati con la terapia convenzionale (psicoterapia,
antidepressivi e/o stabilizzanti dell’umore e/o antipsicotici).
La L-tiroxina
non si è dimostrata invece efficace nel migliorare il decorso
della depressione post-partum.
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