L'ecografia

 A cura del Prof. Saverio Intrieri

La collocazione anatomica della tiroide insieme ai progressi tecnologici hanno dato all’ecografia un ruolo determinante nello studio della patologia tiroidea. Il supporto clinico-strumentale di decenni passati era quello di distinguere, nell’ambito del parenchima  tiroideo, una struttura solida da quella liquida, attualmente si possono riconoscere patologie diffuse d’organo fino a rilevare e  tipizzare        piccole lesioni tiroidee ed extratiroidee. Inoltre nell’ambito dei noduli solidi è aumentata la specificità della diagnosi differenziale benigno versus maligno, grazie alla possibilità di rilevare fini elementi di semeiotica prima non valutabili. L’evoluzione strumentale ci consente uno studio clinico-diagnostico grazie allo sviluppo di sonde da 7,5 fino a 13 MHZ che ci danno valori di risoluzione assiale e laterale inferiori al millimetro ed una sensibilità sempre più elevata e conseguente capacità di rilevare flussi lenti (fino a 2-3 cm/sec.)

Il primo obiettivo dell’endocrinologo è quello di integrare lo stato  funzionale ed anticorpale del paziente tireopatico ad uno studio strutturale della ghiandola che inizia ad evidenziare la volumetria insieme ad eventuali patologie nodulari multiple o singole; o la sovrapposizione di queste patologie. Nel gozzo multinodulare insorgono il 20-28% di tutte le neoplasie maligne della tiroide. Non esistono elementi semeiologici ecografici che identifichino con certezza ciascun  istotipo di tumori differenziati della tiroide, ma dei segni che ci orientano verso una selezione dei noduli da affidare alla citologia.

SEGNI ECOGRAFICI SUGGESTIVI DI MALIGNITA’

ISOECOGENICITA’ DEI NODULI

È un elemento ecografico che  ci può orientare verso una  benignità del nodulo soprattutto se associato a microaree anecogene  che sono suggestive di noduli iperplasici ad involuzione colloido cistica.

Noduli uniformemente isoecogeni con anello vascolare periferico  e risposta vascolare interna orientano verso una diagnosi citologica di proliferazione follicolare da inquadrare clinicamente con  scintigrafia e TSH ed eventualmente inviare all’istologico. (Fig.1, Fig.2, Fig.3)

Fig. 1 - Nodulo tiroideo: immagine di benignità con microaree anecogene interne.

Fig. 2 e 3 - Proliferazione follicolare

IPOECOGENICITA’ DEI NODULI

E’ stato il primo segno ecografico di possibile malignità segnalato con l’ecografia presente nell’80-90% dei TDT.

La sensibilità nel selezionare noduli sospetti  aumenta  arrivando quasi al 100% con altri due elementi diagnostici ecografici che sono la vascolarizzazione interna e le microcalcificazioni.( fig.4)

Fig. 4 - Nodulo ipoecogeno

MICROCALCIFICAZIONI

Elementi semiologici suggestivi di malignità anche se poco sensibili valutate singolarmente essendo presenti solo in circa il 60% dei TDT.

Con tale termine si intendono calcificazioni di dimensioni inferiori ai 2 mm, visualizzabili con sonde da 7,5-10 MHZ senza coni d’ombra posteriore corrispondenti alle calcificazioni descritte dai patologi nei corpi psammomatosi.  Sono presenti nel carcinoma midollare e papillifero, quasi mai nel carcinoma follicolare.( fig.5)

Fig. 5 - Nodulo ipoecogeno con microcalcificazioni

SEGNALI DI FLUSSO

La vascolarizzazione   intralesionale   è presente sia nei noduli benigni  che maligni della tiroide quindi  da sola non è un dato orientativo nel selezionare i noduli tiroidei alla citologia, diventa invece un elemento  semeiologico importante associato alle microcalcificazioni e all’ipocogeneità, con uno studio spettrale che  ci dice che l’IR è basso con una velocità di picco   sistolico  altrettanto bassa (20-30 cm/sec.), con ampia componente diastolica.

Pur considerando che la valutazione ecografica del nodulo tiroideo giunge ormai a valori di specificità elevata, la funzione principale degli US è quella di porre il sospetto diagnostico di una lesione neoplastica, indirizzando verso l’accertamento citologico che è l’esame determinante   per la scelta chirurgica.( Fig.6)

Fig. 6 - Immagine ecocolordoppler: nodulo tiroideo con vascolarizzazione interna.

Per molto tempo si è sostenuto come criterio importante di malignità l’unicità del nodulo: l’accrescersi delle casistiche e soprattutto l’affermarsi degli ultrasuoni nella diagnostica tiroidea hanno dimostrato come in oltre il 40% dei casi il tumore tiroideo coesista con uno o più noduli di tipo benigno.

Il disporre di un esame ecografico tecnicamente adeguato consente di ridurre in tali casi il numero dei prelievi bioptici, limitandoli o orientandoli al /ai noduli fortemente sospetti.

STADIAZIONE

Mentre nella fase di diagnosi e tipizzazione dei TDT  l’ecografia è sempre preliminare all’esame citologico per agoaspirazione, nello staging l’US riveste un ruolo primario nella regione cervicale anteriore.

L’esame ecografico e la metodica di elezione nella stadiazione locoregionale della lesione, evidenziando con accuratezza l’invasione nei tessuti circostanti la tiroide (fasce, muscoli e nervi) e l’inglobamento di strutture vascolari (vena giugulare interna) o nervose (nervo laringeo ricorrente-nlr); tali elementi, pur rari nei TDT, (il 10%)  sono l’unico segno patognomonico di lesione maligna, non essendo mai presenti nelle lesioni benigne.

LINFONODI METASTATICI DELLA REGIONE DEL COLLO

Elementi sospetti di coinvolgimento neoplastico del linfonodo sono:

Morfologia

L’”indice di rotondità” (L/A<1,5) (se sferico il linfonodo è sospetto, mentre se è ovale è quasi sempre a carattere reattivo) ( Fig 7; Fig.8)

Fig. 7 - Linfonodo reattivo       Fig. 8 - Linfonodo sferico

Ecostruttura

Un linfonodo sospetto di forma globosa può avere una struttura “similtiroidea” con assenza dell’ilo, microcalcificazioni e fenomeni di necrosi colliquativa.

Il color e il pawer doppler ci forniscono dei dati aggiuntivi sulla vascolarizzazione del linfonodo sospetto, utili ad aumentare l’accuratezza diagnostica. L’insieme di tali caratteri consente oggi una diagnosi ecografica  benigno versus maligno in oltre il 90% dei casi. L’interessamento metastatico linfonodale della regione del collo da parte dei TDT non è in rapporto al volume della massa neoplastica primaria; tumori tiroidei anche piccoli possono dare come primo segnale evolutivo un interessamento metastatico linfonodale della regione del collo.

I TDT che coinvolgono più frequentemente i linfonodi locoregionali sono il papillifero (30-50%), con una frequenza due volte maggiore nei bambini, e il midollare; nel carcinoma follicolare l’interessamento linfonodale del collo ha una frequenza inferiore.

L’affinamento tecnologico, con l’uso di trasduttori al alta frequenza ha consentito all’ecografia di migliorare il potere di risoluzione, allargando l’efficacia diagnostica e consentendo al clinico una più accurata selezione di noduli da affidare alla citologia.

Nel post-chirurgico la diagnostica ecografica del collo è diventata determinante, integrata alla scintigrafia total-body e alla tireoglobulina, nell’acclarare eventuali ripetitività delle neoplasie tiroidee.( Fig.8, Fig.9, Fig.10)

Fig. 9 - Carcinoma papillifero

       Fig. 10 - Linfonodo metastatico laterocervicale da carcinoma papillifero ad ecostruttura simil tiroidea e con aree di colliquazione al proprio interno.

               Fig. 11 - Panoramica sagittale tiroidea con carcinoma papillifero (A) e linfonodo metastatico colliquato (B).